【疮疡】疮疡的中医病因病机

慢性皮肤溃疡属于中医疮疡范畴，以“虚、瘀”为本，病机演变是“因虚感邪（风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，虚、邪、瘀、腐相互作用、互为因果，形成以虚实夹杂、本虚标实为病机特点的创面。

疮疡的病因病机

《黄帝内经》将疮疡的病因病机归纳为三种：外感六淫；内伤饮食和情志失调；针刺不当和金刃所伤。主要为经络阻塞，气滞血瘀。《外科秘录》云：“脏腑之气血不行，则脏腑之经络即闭塞不通，而外之皮肉即生疮疡。”明确气血瘀滞的病理变化导致痈疽等症的发生。

陈实功在《外科正宗·痈疽治法总论》中提出：“火既生，七情六欲皆随应而入之，既入之后，百病发焉……发于外者，成痈疽、发背、疔疮。”后人总结为“痈疽原是火毒生，气血凝滞经络塞。”清代陈士铎在其外科专著《洞天奥旨》中指出“气血旺而外邪不能感，气血衰而内正不能拒”，提示气血的盛衰与疮疡发生、发展、转归关系密切。此外，陈实功认为“邪之所凑，其气必虚”，强调“是为疾者，房劳过度，气竭精伤……以致真水真阴从此而耗散。既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入。既入之后，浑结为疮”，即因虚致疮。

后世医家秉承古旨，并有所发扬，总结出“因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的病因病机。唐汉钧教授认为疮疡的病因是腐、瘀、虚，其中虚、瘀为本，腐为标，病机是久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，复染邪毒，湿热下注，治疗时主张“祛瘀生肌”和“补虚生新”，并将治法概括为“祛腐、化瘀、补虚、生肌”。吕培文提出卫-营-肾精学说，以正气盛衰为纲领，认为慢性皮肤溃疡的发生、发展、转归是正邪两方斗争的结果。

古代众多医家均认为疮疡的基本病机主要为脏腑不和，元气不足，气血壅滞，毒邪致伤。外科疾病早在《内经》中即以“痈疽”称之，以脏腑隶之。结合现代研究，可以发现，疮疡的发生发展，与气血、经络、脏腑密切相关。

阴阳是外科疾病辨证的总纲，疮疡辨证，首辨阴阳。正如《洞天奥旨·疮疡阴阳论》谓：“疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，动手即错。” 慢性皮肤溃疡常表现为创面晦暗或苍白，渗液清稀或如粉浆，创形平塌，创周寒凉，创面久不愈合等炎症迁延过程，导致创面愈合障碍，同时伴神疲气少等全身症状。元代齐德之《外科精义》中对此证的表现及形成机制描述道：“凡诸疮疽脓水清稀，疮口不合，聚肿不赤，肌寒肉冷，自汗色脱者，气血之虚也。”北京中医医院名老中医赵炳南、王玉章等教授根据多年临床经验，将此类慢性难愈性创面归纳为阴证疮疡，病机为阳衰阴亏，即阳气虚衰，精血不足，邪气壅盛。

阴证溃疡的形成与多种因素有关，疮疡成脓长肉耗伤气血，气血亏虚，如若患者素体亏虚，则气血生肌长肉功能低下，而致溃疡创面呈现不易生长、脓少清稀之象。脾胃为后天之本、气血生化之源，且脾主肌肉，脾胃亏虚亦会导致溃后创面生长速度减慢，出现久不愈合之阴证溃疡。精血同源，气血耗伤肾精，肾精亏虚则肾气愈亏，机体动力不足，生肌乏力，溃疡久不收口。因此气血不足、脾胃亏虚、肾精虚衰构成了慢性皮肤溃疡阴证形成的病机。

一、气血瘀滞

《外科秘录》云：“脏腑之气血不行，则脏腑之经络即闭塞不通，而外之皮肉即生疮疡。”可见经络阻塞，气滞血瘀，是疮疡发病的病理基础。《素问·生气通天论》云：“营气不通，逆于肉理，乃生痈肿。”《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复返，故痈肿。”明代陈实功《外科正宗》对此证的治疗亦有说法：“但诸疮原因，气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉，多致难腐难敛，必当温暖散滞、行瘀拔毒、活血药用之，方为妥当也。”

气血运行失常，形成局部的气血凝滞，阻于肌肉或留于筋骨则发生疮疡。《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肌肉或留于筋骨而发生疮疡，乃生痈肿。”可见局部气血凝滞，实为疮疡发生的主要病机之一。《洞天奥旨》：“气血旺而外邪不能感，气血衰而内正不能拒。”说明气血旺，外邪不易侵犯，即使病了，气血充足，疮疡则易于起发、溃破，也易于生肌长肉，迅速愈合。反之，气虚者难于起发、溃破，血少者难于生肌收口。因此，气血的盛衰不仅关系着疮疡的发生、发展，而且影响着治疗和预后。

经络分布于人体各部，内源于内脏，外通于体表的皮、肉、脉、筋骨等处，具有运行气血、联络人体内外各个组织器官的作用，因此疮疡的发生、传变等，都与经络有密切的关系。如《外科心法要诀·痈疽总论歌》中说：“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝。”可见经络的阻塞也是发生疮疡病变的主要病机之一。体表疮疡的邪毒，由外传里，内攻脏腑而发生病变，或脏腑内在的病变，由里传外而发生疮疡，也主要是通过经络的传导而形成的。古人云“最虚之处，便是客邪之地”，说明身体经络的某一局部有了弱点，便能发生局部经络阻塞、气血凝聚，而为发生疮疡的关键。

二、热盛肉腐

外邪入侵，经络阻塞，气滞血瘀，瘀而化热，热盛肉腐，肉腐为脓，并产生红肿热痛化脓和功能障碍等局部症状，这是一般阳性疮疡所共有的局部病证规律。常见于热毒壅盛者，阳证为表、热、实，“属六腑毒胜于外，其发暴而所患浮浅”，故易肿、易脓、易腐、易敛，病程短，预后好。

阳证疮疡表现为红肿热痛、功能障碍，伴有轻重不同的畏寒、发热等全身反应，重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振、便秘溲赤等症状。若病邪不能及时控制，进一步蕴久化热盛肉腐成脓，从而导致脓肿形成。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦在病程中均可化热生火，火既生，七情六欲皆随应而入之，既入之后，百病发焉。发于外者，成痈疽、发背、疔疮。另有医家认为，疮疡多因虚所致。“邪之所凑，其气必虚”“是为疾者，房劳过度，气竭精伤以致真水真阴从此而耗散。既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入。既入之后，浑结为疮”。外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等外邪引起的疮疡，以“热毒”“火毒”最为多见。

三、气血不足

《外科证治全书》谓：“人之一身，气血而已，非气不生，非血不行，气血者，阴阳之属也。”气血是构成机体和维持机体生命活动的重要物质基础。疮疡的形成和发展都伴随着气血的变化，即“气以成形，血以华色”，气血的盛衰直接关系着疮疡的起发、破溃、收口等。清代唐容川云：“凡气盛者疮易托化，气虚者疮难托化。”气虚则无以成形，不易成脓，不易长肉。明清时期的众多医家都强调气血在溃疡发生发展中的作用。汪机曾云：“血少肌肉难长，疮久不合，必成死证。”溃疡与气血亏虚互为因果，肿疡进一步发展，热盛肉腐，则酝酿化脓。内脓既成，必耗伤气血，所谓“溃后气血无不有伤者”，而气血亏虚者容易形成溃疡难敛难愈。同时，汪氏认为溃疡的愈合速度与气血盛衰直接相关。薛己《外科发挥》曰：“脓清，或不敛者，气血俱虚。”“凡疮脓溃而清，或疮口不合……皆气血俱虚也。”说明了气血亏虚是疮疡久溃不易收敛的原因之一。薛氏指出气血充实之人，“患疮皆肿高色赤，易腐溃而脓且稠，又易于收敛”，气血不充之人，“多不起发，不腐溃，及难于收敛”，阐明了气血亏虚之人罹患溃疡之后难以收敛。针对气血不足这一病机，历代医家均从气血论治久不愈合之阴证溃疡。陈实功认为，疮疡溃后，“气血根本无有不亏伤者”，其对溃疡的治疗多含温补气血、补中益气之法。王维德认为痈疽总属“气血凝滞而发毒”，久虚成瘀，气血亏虚日久，气不行血而成瘀，气血凝滞创面，形成溃疡阴证，即溃后有一分气滞之象，故现代医家应用补气理气活血法治疗外科疾患。

四、脾胃亏虚

溃疡的发生与脏腑失调关系密切，陈实功秉承《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”的观点，明确提出了“盖疮全赖脾土”的疮疡病机，同时指出“发于脏者，其色白，其形平塌，脓水清稀，或致臭败，神色痿惫，阴也”，明确了溃疡阴证的发生与五脏直接相关。薛己亦云：“疮疡之溃，由胃气腐化；疮疡之敛，由胃气荣养。”认为疮疡的发生发展始终伴随着胃气的变化，疮疡的破溃与收敛均与胃气有关。一方面，由于脾主肌肉，疮疡的发生、发展与脾胃关系密切，溃疡难以生肌收敛与脾胃亏虚有关；另一方面，脾胃为气血生化之源，脾胃亏虚则气血无以生化，进而导致溃疡难敛难愈。由于脾胃与气血之间的关系，故疮疡溃后存在“五脏亏损，气血大虚”这一病理改变。历代医家对于溃疡阴证的治疗也结合调理脾胃与气血进行，如陈实功认为“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自尽，疮口自敛”，重视调理脾胃、补益气血在溃疡治疗中的关键作用，对于溃疡的治疗，突出了脾胃的重要性，创立了补托温中、补中益气、醒脾助胃、香燥助脾等治法，用药如十全大补汤、补中益气汤、八珍汤、人参养荣汤、加减八味丸等。王维德认为“盖脾胃有关生死，故首贵止痛，次宜健脾。痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生”，也强调脾胃在痈疽发病中的重要性。在疮疡溃后的治疗中，强调人参托毒的重要作用。对于溃烂不敛，用洞天救苦丹、醒消丸交替治疗，毒水流尽后用醒消丸、大枣丸治疗。汪机认为，“脓清或不敛者”，属气血俱虚之证，“宜大补”，提出溃疡的治疗不应仅应用血竭、乳香、没药等，而是“当先理脾胃助气血为主”。

五、肾精虚衰

“精”是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，肾藏精，肾中精气的盛衰，决定着人的生长、发育和生殖的正常与否，如果肾的精气虚衰，必然会给人体带来相应的病理变化。同时中医理论认为，精血互生，而血的盛衰与疮疡的发生发展密切相关，这也从另一方面体现了肾精对于疮面愈合的重要性。慢性皮肤溃疡（阴证），一部分由阴疽发展而来，阴疽初起之时，便有肾阴亏虚之证型。高秉钧认为，阴疽初起之时，无明显寒热倾向，面白形寒，根盘平塌散漫，脓水清稀或干枯，不易腐溃，为肾精虚衰所致，强调“肾水亏损，阴精消涸”形成的阴证疮疡相对凶险，变化多端。另一部分由阳疮转化而来，各类阳证疮疡，在反复感染治疗过程中，随着脓熟破溃等，亦会出现阴血暗耗，进而导致肾精虚衰的病理表现。在外科处理各类难愈合疮面时，反复感染、清创及不恰当的用药，均可出现疮面阴血暗耗的病理表现，另外，疮面在愈合过程中，局部气血与感染等外邪抗争，逐渐消耗，同时慢性难愈合疮面存在局部缺血、缺氧等失代偿的表现，故诸多原因导致疮色晦暗枯竭，疮形萎缩等阴血暗耗、肾精虚衰之表现。此外，后世医家非常重视肾在五脏之中的作用，脾肾为人体先后天之本。如许叔微认为脾胃的消化必须有肾气的鼓动；严用和认为脾土需要肾气的熏蒸；刘完素指出，水土相合才能化生万物；李杲以为脾肾俱主生化而为人身之根本，根据这一病机，医家多从先后天的关系论治溃疡之症，如薛己云：“多骨疽者，由疮疡久溃，气血不能营于患处，邪气陷袭，久则烂筋腐骨而脱出，属足三阴亏损之症也，用补中益气汤，以固根本。若阴火发热者，佐以六味丸，壮水之主，以镇阳光。阳气虚寒者，佐以八味丸，益火之源，以消阴翳。”

作者：李萍；编辑整理/刘继芳