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品质医疗，用专业的态度做专业的医疗自媒体 2019年10月14日为第15个“世界疼痛日”，本周为“中国镇痛周”。2004年10月国际疼痛学会（IASP）倡议设立“世界疼痛日”，确定每年10月第3个周一为“世界疼痛日”。中国疼痛学会(CASP)把10月第3周定为“中国镇痛周”。 WHO于2000年就提出“慢性疼痛是一类疾病”，疼痛为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”。据权威统计数据显示，在欧美有35%的人患有慢性疼痛，而我国对比这一数字只高不低。“品质医疗”本周设立疼痛周专题，陆续推出疼痛误诊相关文章，提示各临床专科医师对疼痛的病因误诊应引起足够重视，从而通过正确诊断、妥当处理而缓解患者疼痛。 长期以来，临床工作者更多强调腰椎间盘突出机械压迫在腰痛中的绝对作用，并认为只有当腰椎间盘突出压迫刺激其后方的窦椎神经时，才会出现腰痛症状。然而影像学检查发现，约1/3的正常人群有腰椎间盘突出征象，但无任何临床症状。同时，影像学资料还显示，当突出不明显时有可能引起严重的腰痛。腰椎间盘生理结构出现病理变化导致的腰痛，称为盘源性腰痛，而临床中盘源性腰痛易误诊为腰椎间盘突出症。本文报告2例误诊病例，以期引起临床医师的注意。【例1】女，31岁。因左臀部、左大腿后侧疼痛10个月入院。患者10个月前无明显诱因出现左臀部、左大腿后侧疼痛，疼痛未超过膝关节，呈持续性，性质难以描述，以酸胀痛为主，弯腰、打喷嚏或长时间站立疼痛加重，卧床休息后可缓解，无肢体麻木。就诊外院骨科门诊，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）5～6分，腰椎CT检查示：腰椎退行性变，第4～5腰椎椎间盘突出。诊断为腰椎间盘突出症，予非甾体类抗炎药口服及牵引治疗后，症状缓解不明显，遂来首都医科大学宣武医院就诊。查体：VAS 6～7分，第4～5腰椎椎间隙轻度压痛，余腰椎棘突、椎旁、关节突无明显压痛。左臀部局部压痛，左侧直腿抬高试验（-），大腿后侧、小腿后侧、外踝痛觉无明显减退，双膝、跟腱反射减弱，双侧“4”字试验及跟臀试验均（-）；双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、股二头肌、胫后肌肌力均为5级，病理反射未引出。腰椎MRI检查示：腰椎退行性变，第11胸椎椎体血管瘤。结合病史、症状体征和MRI影像结果，诊断为盘源性腰痛。行第4～5腰椎等离子射频治疗，术后疼痛基本缓解，但仍诉左臀部疼痛，VAS 3～4分，予针灸治疗1周及第4～5腰椎左侧椎旁神经阻滞2次，疼痛缓解，治愈出院。随访半年无复发。【例2】女，62岁。因右臀部、右下肢疼痛1年余入院。患者1年前无明显诱因出现右臀部及右下肢后侧酸胀痛，疼痛未及膝关节，活动时加重，休息缓解不明显，无间歇性跛行，不伴有麻木。有高处跌落史，当时臀部疼痛轻微，未予特殊处理。就诊当地医院，经影像学检查诊断为腰椎间盘突出症，给予止痛、营养神经等综合治疗后，症状缓解不明显，遂来首都医科大学宣武医院疼痛科就诊。查体：第5腰椎～第1骶椎棘间压痛，余腰椎棘突、椎旁、关节突无明显压痛，右臀部局部压痛，直腿抬高试验（-），大腿后侧、小腿后侧、外踝痛觉无明显减退，双膝、跟腱反射减弱，双侧“4”字试验及跟臀试验均（-）。双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、股二头肌、胫后肌肌力均为5级，病理反射未引出。MRI检查示：腰骶椎退行性变；第3～4腰椎及第5腰椎～第1骶椎椎间盘变性膨出；第4～5腰椎椎间盘突出；右肾囊肿？分析疼痛部位与突出间盘神经根定位不符，排除椎间盘突出病因可能，诊断为盘源性腰痛，行第5腰椎～第1骶椎间盘等离子射频术，术后患者右臀部、右下肢疼痛消失，痊愈出院。随访4个月无复发。▶ 盘源性腰痛发病机制 长久以来，多认为腰痛是由责任脊髓段机械压迫所致。但目前研究认为，相比机械压迫，化学刺激是引起腰痛或腰腿痛的重要因素，并起到至关重要的作用。Ito等认为，由于机械压迫神经根引起腰痛的比例低于1%，腰痛主要来源于椎间盘内部病变。Milette和Melanson1987年就强调了上述观点，并将盘源性腰痛定义为因椎间盘内髓核漏至外层纤维环，但无明显疝状突出引起的慢性腰背痛。慢性腰痛或腰腿痛的基本病因为椎间盘内部结构紊乱和外层纤维环出现裂隙。目前，针对本病的病因，越来越多的国内外学者倾向于，化学刺激引起的神经根炎性反应和腰椎间盘免疫反应。当椎间盘发生退变、结构紊乱、盘内压力不均致椎间盘异常活动时，刺激窦椎神经末梢感受器即可引起腰痛。盘源性腰痛病理学特征是经纤维环的放射性裂隙，和血管化肉芽组织及伤害性神经纤维一起长入组织的修复过程。盘源性腰痛主要临床症状为下腰部、臀部、腹股沟区及大腿前外侧等部位（第1、2腰椎神经支配区）疼痛和皮肤感觉异常。一般而言，本病特点为：腰部中轴区域疼痛，定位模糊，呈非放射性牵拉痛，活动及长距离行走或久坐后症状加重，卧位休息常不能立刻缓解。患者多主诉臀部或下肢有沉重感或下坠感，疼痛部位一般不超过膝关节，神经根牵拉试验阴性，且无明显神经损害体征。具体诊断要点：①腰臀部及大腿疼痛与神经根定位不符，疼痛持续时间>6个月，经>4个月的保守治疗无效；②影像学检查提示无明显神经根受压、无节段性不稳征象，以及无其他明确导致腰痛的腰椎疾病；③椎间盘造影示椎间盘结构退变，有疼痛复制效应，且有1个阴性对照椎间盘。值得指出的是，腰椎MRI检查在盘源性腰痛的诊断中至关重要。MRI特异性征象：①黑盘征：椎间盘脱水退变；②HIZ征：椎间盘后纤维环出现高信号区，阳性率90%；③Schmorl结节：第4腰椎居多；④Modic征：20%～50%的患者存在。缺乏对本病缺的认识：临床医师缺乏对盘源性腰痛的认识是难以正确诊治的重要原因。疼痛科医师对盘源性腰痛认知较多，但骨科医师尤其基层医院骨科医师对该病认识尚有不足，而慢性腰腿痛患者多习惯就诊于骨科门诊，由于接诊医师对本病缺乏认识，先入为主诊断为腰椎间盘突出症。无特异性症状体征：本文两例慢性起病，病程均为半年以上，久坐、久站、受累、负重后疼痛明显加重，休息后有所缓解，下肢疼痛未及膝关节。查体责任节段棘突压痛明显，双下肢直腿抬高试验阴性，神经系统检查正常，阳性体征较少，且无特异性症状体征，也是导致误诊的原因。过分依赖影像学检查结果：本文两例影像学检查均提示腰椎间盘突出症，接诊医师过分依赖影像学检查结果，未综合分析突出部位与疼痛部位的关联，忽视导致患者疼痛的真正病因。目前盘源性腰痛的治疗方法有保守治疗、微创手术治疗和外科手术治疗。保守治疗包括药物治疗及物理康复治疗；微创手术治疗包括椎间盘热凝射频术、椎间盘内臭氧消融减压术、椎间盘内电热纤维环成形术、低温等离子射频消融术等；外科手术治疗以椎间盘切除和椎体间融合术为主。临床医师需根据患者的具体情况制定个性化治疗方案，以期达到降低病变椎间盘盘内压力、减轻患者疼痛、避免复发的目的。符合以下条件者应考虑微创手术治疗：①影像学检查示椎间盘膨出或突出，纤维环和后纵韧带无破裂，且与临床表现相符；②椎间盘高度≥正常高度50%；③保守治疗3个月无效。椎间盘热凝射频术因微创、疗效确切、选择性高、费用低廉等优点，目前已在慢性疼痛治疗领域中得到广泛应用。总之，盘源性腰痛发病原因复杂，症状多样，病程较长，且易反复发作，加之部分患者影像学检查示腰椎间盘突出或膨出，致使接诊医师先入为主考虑腰椎间盘突出症，导致误漏诊。因此，临床接诊腰痛或腰腿痛患者时，应详细询问病史、仔细查体，及时行必要的影像学检查，尽可能避免误诊误治及过度医疗的发生。
作者单位：首都医科大学宣武医院疼痛科 原文参见《临床误诊误治》杂志，经作者授权改编，参考文献略 封面摄影：雷呐
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