【顾勤根：益肾活血汤-治慢性肾脏病CKD3-4期】

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因导致肾小球滤过率下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。中医中药在CKD的病因病机分析、证候证型以及预后转归方面均有独到的优势，能够做到辨病与辨证相结合，且结合现代化检测方法准确评估肾功能损伤程度，从而提高了疾病分期准确率，并能精确评价、验证治疗效果。

资料和方法

1.1 临床资料：选取2019年10月至2021年4月就诊于东台市中医院、盐城市第三人民医院的门诊及住院患者60例。并将其随机分为对照组和观察组，每组各30例，其中对照组，男18例，女12例，治疗组，男15例，女15例。两组患者在性别、年龄及病程方面均无显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准：1）年龄在18岁以上，70岁以下；2）CKD 3-4期，且未进行肾脏替代治疗；3）符合中医慢肾衰脾肾虚损，瘀毒内蕴证；4）血红蛋白≥80g/L；5）告知并签署患者知情同意书。

1.3 排除标准：1）不符合CRF纳入标准的患者；2）合并严重心力衰竭、肝功能衰竭、脑卒中、消化道溃疡活动期、血液系统疾病、精神疾病、严重营养不良；3）观察期间自行使用其他药物，影响疗效者；4）不能按照规定服用药物，影响疗效判定者；5）孕妇或哺乳期患者。

1.4 治疗方法：两组均予以西医常规基础治疗，包括饮食营养，控制血压、血糖、血脂，纠正水、电解质以及酸碱代谢紊乱，调节钙磷代谢紊乱等。观察组在对照组基础上加以健脾益肾，祛瘀通络法贯穿始终，自拟益肾活血汤，方剂组成：生黄芪30g、炙黄芪30g、仙灵脾15g、杜仲10g、菟丝子12g、丹参15g、川芎10g、当归20g、白术20g、茯苓20g、薏苡仁30g、六月雪15g、积雪草15g、石苇30g、玉米须30g、车前子10g、制大黄10g、苏梗10g、姜半夏9g、陈皮8g。
加水1000ml文火煎至200ml，每日1剂，4周为1疗程，2个疗程后统计疗效。
服药期间，两组均保持健康体重，戒烟戒酒。规律作息，避免疲劳，调畅情志。低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6g/(kg∙d)，热卡摄入量维持在147kJ/(kg∙d)。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效性观测：1）临床症状的变化：治疗前后倦怠乏力、腰膝酸软，夜尿增多，肢体困重，食少纳呆，舌苔厚腻、舌质紫暗，脉沉的变化。2）血清学指标：血肌酐、尿素氮、血清胱抑素C、血清β-微球蛋白、血尿酸）、eGFR（MDRD公式计算）、Ccr（由Cock-croft公式换算得出）、血清钾、钙、磷、钠、二氧化碳结合率变化。上述症状存在或指标表现为异常则计1分，否则为0分。

1.5.2 疗效判定：依据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》制定标准判定。其中中医证候疗效判定标准分为显效、有效和无效。

1.5.3 统计不良反应及复发情况：血、尿、粪常规、凝血功能检查；天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、空腹血糖、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白检查；可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现、检测指标异常、严重程度、消除方法，以客观评价其安全性。 

1.6 统计学方法：建立 Excel 数据库，采用 SPSS 19.0统计软件分析，总有效率的比较采用χ²检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，先进行正态分布检验及方差齐性检验，如符合正态分布及方差齐性，采用t检验，否则用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2.1 临床症状评分  两组临床症状评分在治疗前比较，均无统计学差异；治疗后，通过比较两组临床症状，经卡方检验，P<0.05，具有统计差异。

2.2 血清学指标  两组患者血清学指标评分在治疗前比较，无统计学差异；治疗后，通过比较两组血清学指标，经卡方检验，P<0.05，具有统计差异。

2.3 临床疗效  治疗后，通过比较两组临床疗效，经卡方检验，P<0.05，两组有统计差异，具体趋势见图1。

2.4 安全性  治疗后，经卡方检验，两组患者从复发情况比较来看，其具有统计差异（P<0.05）；从不良反应比较来看，其结果无统计差异（P>0.05），总体分布情况见图2、3。

图 1

图 2

图 3

体 会

祖国医学依据其发病特点、临床过程，可将其归结于“关格”、“肾风”、“癃闭”、“溺毒”、“虚劳”等范畴。初期病变在脾肾两脏，后期心、肺、肝、三焦等脏腑亦出现病证，病势泛化，营血证增多，少阳决渎之枢和脾胃升降之枢不通，导致浊邪壅阻，出现肾络瘀阻，难以逆转，难以复通，终期主病与客邪相激，变证从生，危及生命。

自拟方益肾活血汤可培补脾肾，祛湿化浊，行气活血。方中仙灵脾、杜仲、菟丝子滋养肝肾，直达病所；黄芪、白术、茯苓、薏苡仁补益先天，健脾化湿；半夏、陈皮、苏梗、丹参、川芎、当归、大黄燥湿行气，活血祛瘀；六月雪、积雪草、石苇、玉米须、车前子排泄浊邪、清利排毒。全方共奏健脾益肾、活血祛瘀、排泄浊邪、清利排毒之功，以达邪实渐袪，肾气渐复，稳定病情，延缓肾衰竭进展的目的。

现代药理也表明仙灵脾能增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能；杜仲具有调节免疫平衡的功能，可对抗免疫抑制作用；黄芪能改善肾脏血供，降低血黏度，增加肾动脉血流量，改善糖脂代谢，参与免疫调节，减轻免疫因素造成的肾损伤，对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障有保护作用，减少蛋白尿，延缓肾小球硬化。大黄可影响氮质代谢，抑制肾小球系膜细胞生长，抑制肾成纤维细胞增殖，从而延缓肾硬化。丹参、当归、川芎可改善炎症周围的血液循环，从而软化增生和粘连的结缔组织，延缓间质纤维化，达到去炎消肿、推陈致新的功效。

参考文献：

[1]徐金升, 何雷, 张胜雷. 2017年慢性肾脏病重要研究进展[J]. 临床荟萃, 2018,33(01): 32-39.

[2]张李博, 吴金鸿, 王瑶, 刘光珍. 刘光珍教授应用分消走泄法治疗慢性肾脏病经验[J]. 四川中医, 2021, 39(04): 9-11.

[3]张荣东, 林莺, 刘利华. 国医大师邹燕勤从肾虚湿瘀论治慢性肾脏病经验[J]. 中国中医药信息杂志, 2021, 28(06): 109-111.