房颤患者的舒张功能评估（下）--如何评估？

房颤患者心动周期长短不一，心室律绝对不齐，因此，房颤患者的各项参数测量都存在同样的问题--重复性差！

各房室腔大小大家还可以通过多次测量取平均值来减少误差，但房颤的舒张功能评估依然是一个很难解决的问题，大部分人都选择了躺平----包括我自己。

但是，终究有人会非常执着地想了解房颤患者的舒张功能评估，我们就一起来探讨一下。

2016版舒张功能指南为了简化评估流程，在诸多参数中进行选秀，四大评估参数脱颖而出。

这四大参数的共同优势在于：简单、可行性好，重复性高！

但事实上，单纯使用四大参数进行评估会存在一些问题。 

比如：在这个表格中，中间这个“不能确定”是什么鬼？我们又该如何确定呢？

上一期我们了解了为啥评估舒张功能常用的四大参数不再那么好使。

房颤患者的舒张功能评估（上）--为啥不能使用常规参数？

上班的时候，抽空留图，身边的学生对这花花绿绿的图特别好奇：“好像第一次看见哎。”

没错，您猜对了！我正在存取的是左室左室内血流传播速度（Vp）。就是上面面这玩意儿！

第一次看见是因为--平时真不咋去用它。2016版舒张功能指南也因为它的重复性较差而把它打人了冷宫 列为次要测量指标。

把这个次要测量指标拉出来的目的是想说明：舒张功能的评估应该是多参数综合分析的。

舒张功能评估除了四大参数，还存在其他参数，在四大参数不够用的情况下，就可以拎出来进一步分析了。

这些参数包括但不仅仅包括：二尖瓣E峰减速时间、肺静脉S波、D波、S/D、等容舒张时间（IVRT）......

好难啊！可以躺平不？

无论是2016版舒张指南，还是2020年出台的国内的相关指南，发现对房颤的舒张功能评估有如下建议：

1.   TR峰值流速>2.8m/s提示LAP增高。

2. 二尖瓣E峰减速时间(≤160ms)可以准确地预测左室舒张压增高及不良临床事件的发生。

3. 对于无明显TR反流束的患者，可测量其他多普勒参数，包括：

   二尖瓣 E 峰峰值加速度(≥1900 cm/m2)；

   IVRT(≤65 ms)；

   肺静脉舒张期 DT(≤220 ms)

   E/Vp 比值(≥1.4)

   E/e’比值(≥11) 

4. 二尖瓣流入道血流随RR间期变化的变异性对于房颤患者舒张功的评估有一定价值，这是因为在左室充盈压增高时，二尖瓣流入道血流随 RR 间期变化的变异性减小。

可以发现，上面所有的字都认识，但连在一起还是有点难理解。 赵格格尝试着来解读一下哈。

房颤患者如何评估舒张功能？

01

三尖瓣反流峰值流速>2.8m/s

提示LAP增高

这个参数是相对最容易获得的。因此千万不要错过。

昨天有网友留言说不理解为啥三尖瓣反流速度可以提示左房压。

简单解释一下哈！

三尖瓣反流可以计算得出收缩期右心房和右心室之间的压力差，

压力差加上右房压约等于右室压，

在没有肺动脉狭窄及右室流出道狭窄的情况下，

右室压约等于肺动脉收缩压，

肺循环一侧是肺动脉，一侧是肺静脉，

因此，当肺部血管不存在病变的情况下，

肺动脉侧压力和肺静脉侧压力相关，

而肺静脉又和左房相连，

因此，左房压增高时可以传递过去导致肺动脉压增高，

并体现在三尖瓣反流的流速上。 

02

二尖瓣E峰减速时间≤160ms

可以准确地预测左室舒张压增高

测量完三尖瓣反流流速，我们可以进一步测量一下二尖瓣E峰减速时间DT。

 测量方法：心尖四腔心切面，取样线位于二尖瓣瓣尖水平从二尖瓣 E 峰峰值至零刻度(左室充盈）水平。

心肌越硬，二尖瓣E峰DT越短。LVEF 值减低的患者出现 DT 缩短提示左室舒张末压升高。

因此，房颤患者二尖瓣E峰DT小于等于160ms时，再结合三尖瓣反流流速大于2.8m/s，我们可以认为左室舒张功能出现了问题。

03

对于无明显TR反流束的患者，

可测量其他多普勒参数

1. 二尖瓣 E 峰峰值加速度(≥1900 cm/m2)；

   

2. 等容舒张时间 IVRT(≤65 ms)；

   正常个体的 IVRT≤70ms，当 LAP 升高时，IVRT 会缩短。
   可以使用频谱多普勒及组织多普勒两种方式。
   

   

3. 肺静脉舒张期D波 峰值减速时间(≤220 ms)

4. E/Vp 比值(≥1.4)

5. E/e’比值(≥11) 

如果使用双多普勒探头，单次搏动中的 E/e > 10 表示与 PCWP> 15mmhg 相关的舒张功能障碍。

如果没有双多普勒探头，就测量三个以上非连续的心动周期并取平均值。

04

二尖瓣流入道血流

随RR间期变化的变异性

左室充盈压增高时，二尖瓣流入道血流随 RR 间期变化的变异性减小，也就是黄线越平直，说明左室充盈压越高，舒张功能越差。

综上所述，评估房颤患者的舒张功能时，需要用多参数综合评估。

最有价值的两个参数为：三尖瓣反流流速及E峰减速时间；

如果三尖瓣反流难以获取，就进一步结合二尖瓣E峰加速度、左室等容舒张时间、肺静脉 D 峰峰值减速时间、E/e 以及左右心房比例等等多个参数进行综合评估。

是不是有点晕？赶紧收藏一下，以便临时抱佛脚。