电针拮抗肌 主动肌改善中风后上肢痉挛

来源：张建博,魏瑞鹏,杨虹,韩冰.同时电针拮抗肌与主动肌对中风后上肢痉挛患者运动功能的影响[J].中国针灸,2022,42(04):381-384.

痉挛是指上运动神经元损伤后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的以肌张力异常增高为主要表现的症候群。痉挛是中风患者恢复期的常见症状，其中以上肢痉挛最为严重。虽然进入恢复期后康复医师和治疗师都在尽力避免痉挛的出现，但仍有80%以上的中风患者出现肌张力增高，成为了肢体康复的最大障碍之一。由于卒中后上肢的痉挛形式通常表现为阳经弛缓、阴经拘急，故目前针灸治疗上肢痉挛的主要方法是针刺阳经循行所过的拮抗肌，以平衡主动肌过高的肌张力。针灸具有双向良性调节作用，不仅可以增强拮抗肌的功能，也可以通过刺激主动肌达到降低其肌张力的效果，但目前鲜有研究探讨同时针刺拮抗肌与主动肌是否具有叠加效应。因此，本研究采用同时电针拮抗肌与主动肌治疗中风后上肢痉挛患者，并比较其与单纯电针拮抗肌的疗效，现报告如下。

标准

诊断标准

依据中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死和脑出血诊断标准。

纳入标准

①符合脑梗死或脑出血诊断标准；

②存在上肢屈肌痉挛，改良Ashworth量表（MAS）评级1~4级；

③年龄30~75岁；

④意识清醒，病情平稳，病程14~150d；

⑤无肢体感觉障碍；

⑥自愿参加本试验，并签署知情同意书。

排除标准

①伴有认知或言语功能障碍；

②非首次中风或曾患有脑部肿瘤、脑外伤等脑部疾病；

③存在严重的其他系统疾病；

④有精神病史；

⑤有凝血功能障碍等针灸禁忌证；

⑥同时使用对肌张力有影响的药物。

治疗方法

基础治疗

（1）常规药物治疗：予营养脑神经，控制血压、血糖等药物；脑梗死患者应用抗血小板聚集、调脂稳斑等二级预防药物。

（2）康复治疗：①予良肢位摆放；②予Bobath技术、Brunnstrom技术、本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）等神经发育疗法；③应用矫形器对痉挛肢体行持续牵伸；④针对患者的功能障碍，予吞咽功能训练、平衡功能训练、步行训练等。

综合组

予同时电针拮抗肌与主动肌治疗。取穴：患侧天泉、尺泽、间使、大陵、肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外关、后溪。操作：采用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针，肩髃、臂臑直刺25~35mm，天泉、尺泽、肘髎、手三里直刺15~30mm，间使、大陵、外关、后溪直刺10~20mm。行提插捻转手法，天泉、尺泽、间使、大陵行泻法，肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外关、后溪行补法。得气后连接脉冲电疗仪，肩髃-臂臑、肘髎-手三里、外关-后溪为一组，应用断续波，频率15Hz，电流强度为患者可耐受的最大值；天泉-尺泽、间使-大陵为一组，应用连续波，频率5Hz，当患者感觉到针体跳动后，缓慢降低电流强度至其感觉不到针体跳动的最大值。留针20min，每日1次，每周治疗6d，共4周。针灸治疗均由执业范围为针灸专业的医师操作。

拮抗肌组

予电针拮抗肌治疗。取穴：肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外关、后溪，针刺方法、电针连接及治疗周期同综合组。

观察指标

分别于治疗前后对以下指标进行评定。

（1）改良Ashworth量表（MAS）评分：用以评定上肢痉挛程度。量表将肌张力分为0、1、1 、2、3、4共6个等级，计0~5分。分别对屈肘肌群和屈腕肌群进行评分，评分越低代表痉挛程度越轻。

（2）上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）评分：用以评定上肢的运动功能。主要包括肌肉反射活动、协同运动情况以及上肢各关节的活动能力3个方面，共33项，总分0～66分。评分越高代表运动功能越好。

（3）改良Barthel指数（MBI）量表评分：用以评定日常生活活动能力。

结果

治疗后，两组患者屈肘肌群和屈腕肌群MAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），FMA-UE、MBI量表评分均较治疗前升高（P＜0.05）；综合组患者FMA-UE、MBI量表评分高于拮抗肌组（P＜0.05）。

讨论

中风后痉挛改善困难且易反复，为取得更好的治疗效果，临床上常以多种方法联合使用。西医治疗痉挛的主要方法为康复治疗和肌肉松弛药物，最常用的药物是巴氯芬和A型肉毒素。但有研究表明巴氯芬长期使用效果不佳，且易出现中枢神经系统不良反应，尤其对于高龄和严重肾功能不全的患者不良反应明显；A型肉毒素的治疗效果能持续3～6个月，但价格昂贵，给患者带来沉重的经济负担。药物治疗只能在一段时间内降低肌张力，不能最终改善肢体的运动功能。针灸治疗不良反应小，目前已成为痉挛治疗优先选择的方法之一。

本研究选择中风恢复期患者，综合组同时电针拮抗肌与主动肌。针刺拮抗肌选取手阳明大肠经腧穴肩髃、臂臑、肘髎、手三里，符合中医学“治痿独取阳明”的理论；外关、后溪为八脉交会穴，分别通于阳维脉和督脉，二穴合用起到激发阳经经气的作用。以上6穴针刺后连接电针，选用断续波，可提高肌肉组织的兴奋性，达到兴奋拮抗肌、改善阳经弛缓状态的目的。针刺主动肌选择上肢阴经腧穴天泉、尺泽、间使、大陵，可疏通阴经经络，平衡阴阳。以上4穴针刺后连接电针，选用低频连续波，低频连续波短时作用可兴奋肌肉，长时作用可抑制感觉神经和运动神经，既能够缓解主动肌紧张状态，又能短时间兴奋主动肌、改善肌力，且强度为患者感觉不到针体跳动，以保证兴奋主动肌的强度小于拮抗肌，既缓解了阴经拘急，又激活了阴经功能。

本研究结果表明，两组患者治疗后MAS评分均较治疗前降低，但组间比较差异无统计学意义，说明两种方法改善痉挛的疗效相当。综合组采用低频连续波刺激主动肌，对改善痉挛并未带来实质性效应，这可能是由于低频连续波短时兴奋肌肉的特性抵消了长时抑制所带来的效果，也可能与样本量偏少有关。两组FMA-UE、MBI量表评分均较治疗前升高，说明痉挛的减轻使患者的上肢运动功能和生活自理能力得到了提高。综合组治疗后FMA-UE、MBI量表评分高于拮抗肌组，说明在断续波电针拮抗肌的基础上，加用低频连续波电针主动肌能更好地恢复上肢的运动功能，提高患者的生活自理能力。这是因为虽然主动肌肌张力增高，但因其是偏瘫侧肢体，所以无论是拮抗肌还是主动肌，其肌力仍然是下降的。在痉挛改善程度相同的情况下，肌力的提高可进一步增强患者上肢功能、提高其生活自理能力。笔者在研究中发现，综合组MAS评级1~2级的患者，上肢主动肌肌力较治疗前明显增强，这可能是综合组同时电针主动肌的治疗方法增强了主动肌的肌力，使得在MAS评分组间差异无统计学意义的情况下，综合组FMA-UE、MBI量表评分高于拮抗肌组。但是由于研究中MAS评级3~4级的患者无法评定肌力，故本研究未能进行肌力的统计分析。

本研究结果证实了同时电针拮抗肌和主动肌治疗中风后上肢痉挛的有效性，但纳入病例均为恢复期患者，本法对进入到后遗症期痉挛状态持续更长时间的患者疗效如何，还需要进一步研究。此外，低频连续波短时兴奋、长时抑制运动神经的作用未能提升对痉挛的改善效果，今后将延长抑制的时间、进一步增加样本量以进行深入探索。