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胡某，男，39岁，2009年4月8日初诊。 主诉：性功能低下1年，血糖升高8年。 现病史：2001年因嗜睡就诊，查尿糖(++++)，住院治疗，当时服用阿卡波糖、瑞格列奈，间断服用。血糖控制不理想。FBG 16~17mmol/L。2008年开始注射胰岛素，现用预混胰岛素，早19~20U，晚18U，现FBG 7~8 mmol/L，PG 2h 12~13 mmolL，刻下症：性欲低下，性功能减退，每月最多1次房事，每次不足1min。乏力，腰酸痛，口干，口渴，视力下降，双足跟痛，左足部皮肤色深红。纳眠可，二便调。身高174cm，体重80kg，BMI 26.42。苔黄腻，根部厚腻，舌底瘀，脉略滑。辅助检查：2009年3月30日查：GLU 7.3 mmol /L，TG 2.14 mmol/L，CHO 6.34 mmol/L，LDL 4.58 mmol/L，UA 335 umol/L，24h尿蛋白定量150mg，HbA1c 6.4%。 西医诊断：糖尿病勃起功能障碍。 中医诊断：脾瘅，阳痿。 中医辨证：痰热伤阴，湿热下注。处方：小陷胸汤合三妙丸加减。清半夏15g，黄连30g，瓜蒌仁30g，怀牛膝30g，黄柏30g，生山楂30g，红曲9g，三七9g，酒大黄6g。 二诊：2009年4月22日。口干口渴基本消失，乏力减轻，足部皮肤颜色变淡。腰酸痛，双足跟痛未改善，仍性功能低下，怕热，舌红，苔薄黄，舌底瘀。脉弦数，查：FBG 5.3-7.7 mmol/L，PG 2h 8.3~9.6mmol/L。处方：知母15g，黄柏15g，熟地黄30g，山黄肉30g，云茯苓30g，泽泻30g，牡丹皮15g，炒杜仲60g。 三诊：2009年5月27日。腰酸、足跟痛减轻50%，性功能改善，本月内行房事2次，每次可坚持2min。手足心热，盗汗，纳可，二便正常。二诊方去云茯苓苓、泽泻，加淫羊藿30g，仙茅30g，知母改为30g。 四诊：2009年7月29日。腰酸好转80%，足跟疼痛已消失，性功能明显改善，乏力消失，左踝皮肤色基本恢复，无痒痛，二便调，眠安。调整处方：知母30g，黄柏30g，山萸肉30g，肉桂30g，仙茅30g，淫羊藿30g，枸杞子30g，五味子30g，制成水丸，每次9g，每日3次，服3个月。 五诊：2009年10月28日。性功能恢复正常，每周1~2次，每次8min左右。腰酸痛消失，体力较前明显恢复。 分析：本有痰热、湿热内蕴，痰脂充溢，则形体肥胖；痰热上蒸，见舌苔厚腻湿热下流，蕴阻血脉，则足痛、皮色变红；邪热伤阴，故见口干口渴；后因湿热日久伤筋，《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，弛长为痿。”久之肾精亏损，肾气不足，以致阳痿不举，房事不用。痰热、湿热是始因，故初诊应清痰热，利湿热，以小陷胸汤合三妙丸为主方专于清利，邪得去则正气方可复其位，为一步益肾填精做准备。其中黄柏清下焦湿热，怀牛膝利湿热从下行，此处去知母，是虑其滋腻之性。另加生山楂、红曲消脂降浊；痰湿蕴阻，致血脉不利，故又加酒大黄、二七疏通血脉，活血化瘀。二诊，舌苔转薄，痰热已化，而显露肾虚火旺征象，故以知柏地黄丸原方清相火，益肾阴，因腰酸痛甚，故又加炒杜仲补肾强筋骨。三诊，痰热、湿热基本已去，阳痿较前改善，但见手足心热、盜汗等肾虚火旺之象，此时治疗重在填肾精、滋肾阴、平相火，以补为主。故去云茯苓、泽泻，留牡丹皮泻相火，将知母增至30g增加滋肾清火之力，同时又合二仙汤仙茅、淫羊藿(又名仙灵脾，故称二仙汤)补肾，此方是张伯讷教授20世纪50年代创制的名方，研究表明，仙茅、淫羊蕾均有雄性激素样作用，可提高老年雄性大鼠血浆睾酮含量，促进未成年动物生殖器官的发育，促进阴茎勃起功能等，对雄性生殖系统、内分泌系统具有促进作用及延缓性腺衰老的作用，临床中常用治男性不育症、精液异常、阴茎勃起功能障碍等男性生殖系统疾病，故此处合用此两药专治其阳痿不举。四诊，病已好转大半，故可改制为水丸。仍以黄柏、知母、山萸肉滋肾清火，以仙茅、淫羊藿强肾壮阳，合肉桂温补少火，枸杞子滋补肾阴，同时增强性功能。厥阴肝经绕阴器，肝经筋脉软散不用，亦致阳痿不举，且肝肾本是同源，故补肾强壮亦需益肝柔筋。五味子，味酸，入肝经，酸能收敛，补肝柔肝，故加五味子是肝肾同治，至五诊，性功能恢复正常，治收全功，可转以调制血糖为主。（REF.仝小林.糖尿病并发症中医诊疗学[M].北京:科学出版社,2018:245-247） 專注於中西醫文獻及醫案整理，歡迎投稿，誠招廣告丨版權聲明：本平臺所使用的圖片、音視頻、文字僅用於學習交流，版權歸相關權利人所有，如存在侵權及使用不當情況，請及時與我們聯繫刪除或協商授權事宜。 |
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