重大发现！双平面钢板固定，胸锁关节骨折脱位固定后不再脱位！

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周金华

溧阳市人民医院骨科

胸锁关节骨折脱位是一种临床上少见、受伤机制复杂的损伤，常规X线检查也容易漏诊和误诊，多伴有胸腔其他脏器损伤。既往的相关研究很少，且治疗的临床经验相对缺乏，患者若得不到及时合理的诊治，常导致脱位无法纠正、创伤性关节炎及持续疼痛而导致上肢功能障碍等。胸锁关节骨折脱位手法复位后难以维持，故目前大多数学者主张手术治疗。

目前，临床治疗胸锁关节骨折脱位的首选术式还是切开复位内固定术。早期的克氏针张力带固定，虽然操作简单、术中软组织损伤小、对骨折周围的血运影响小，但克氏针易松动、游走及断裂，可引起胸腔大血管及脏器损伤等严重并发症。故克氏针张力带钢丝固定胸锁关节骨折脱位已很少采用。目前临床上治疗胸锁关节骨折脱位应用“T”型及斜“T”型锁定钢板较多。锁定钢板主要的优势是形态符合胸锁关节的解剖学特点，贴附较好，固定坚强，有利于术后早期行功能锻炼。相比其他固定方式，锁定钢板固定术后严重并发症的发生率低，但其垂直锁定螺钉的设计导致术后再脱位的几率较高，尤其对骨质疏松患者。

故我们提出双平面固定的概念，即在原先斜“T”型锁定钢板固定的基础上在其下方加用一块掌指骨柱状微型钢板，以达到双平面的固定，确保胸锁关节骨折脱位固定后不再脱位，相比于胸锁关节上方韧带等软组织较多，故我们选择在胸锁关节下方，尽量减少软组织的剥离，并非真正意义上垂直平面的双平面，仅需交叉的不同平面即可，增加了抗拔出力、抗旋转力，手术中同样需要重视韧带、关节囊的修复，术后半年取出内固定。

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手术对照试验

我们自2010年3月至2018年3月共收治的43例不稳定性胸锁关节向前骨折脱位患者，分别采用单平面（22例）和双平面（21）固定，两者进行对比研究，记录手术时间、术中失血量、术后切口感染例数、术后半年Rockwood肩关节评分以及术后再脱位率。

1.单平面组：

• 患者于气管插管全麻下取仰卧位，肩背部垫薄枕，头颈偏向健侧。以胸锁关节为中心作一约10cm 弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，直至显露胸骨柄、胸锁关节及锁骨内侧端；使用骨膜剥离器适当剥离，清除骨折断端血凝块、纤维软组织及关节间隙内破碎组织，检查关节面、关节盘受损情况，复位骨折脱位的胸锁关节，复位钳或克氏针临时固定，修复破损关节囊及周围受损韧带；关节前方安置斜“T”型锁定钢板，使得与骨面贴服，依次钻孔测深拧入锁定螺钉固定。冲洗切口，逐层关闭切口。
  

2.双平面组：

• 手术显露方式同单平面组。术野充分暴露后，骨膜剥离器适当剥离锁骨内端及胸骨柄骨膜并显露胸锁关节前下方；同样清除骨折脱位端血凝块、纤维软组织及关节间隙内破碎组织，复位骨折脱位关节，小巾钳及克氏针临时固定，修补挛缩关节囊和周围韧带。将桡骨远端斜“T”型锁定钢板塑形后放置于锁骨近端及胸骨柄上，依次钻孔测深拧入锁定螺钉固定，在其前下方放置柱状微型钢板并拧入螺钉固定，冲洗切口，（图1）

图1：术中钢板放置情况：桡骨远端斜“T”型锁定钢板放置在胸锁关节前方，柱状微型钢板放置在其下方。

02

手术相关数据

所有患者术后均获随访，随访时间为12-16个月，平均14.3±2.3个月。单平面组平均手术时间为(62.31±11. 17) min，双平面组为(65.14±8. 67) min，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。单平面组平均出血量为(108.18±30. 34) ml，双平面组为(110.00±25. 93) ml，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。单平面组出现1例切口感染，双平面组出现2例切口感染，经积极换药后好转，差异无统计学意义(P＞0.05)。单平面组术后半年Rockwood肩关节评分为10.41±0.96分，双平面组术后半年Rockwood肩关节评分为13.14±1.49分，差异有统计学意义(P＜0.05)。单平面组的再脱位率为36.36%，高于双平面组的4.76%，差异有统计学意义(P＜0.05) 。

两组患者围手术期资料（x±s）与比较

组别	手术时间 （min）	失血量 （ml）	术后切口感染（例）	术后半年Rockwood肩关节评分(分)	术后再脱位率（%）
单平面组	62.31±11.17	108.18±30.34	1	10.41±0.96	36.36
双平面组	65.14±8.67	110.00±25.93	2	13.14±1.49	4.76
统计值	t=-0.92	t=-0.21	x 2=0.41	x 2=26.24	x 2=6.48
P值	0.36	0.83	0.52	0	0.01

03

手术结果

本研究中单平面组就有7例患者术后不同程度的出现再脱位，其中有2例脱位明显行再次手术处理，术中采取双平面固定，术后未出现再脱位。其他5例轻度再脱位患者，嘱其制动后定期随访，直至半年后取出内固定，但肩关节功能受到了因长期制动的影响而恢复不良。双平面组中有1例因术后二次外伤所致再脱位，经翻修手术后恢复良好。

作者认为双平面固定提供了胸锁关节早期的绝对稳定，以利于韧带、关节囊的自行修复，术后6个月待胸锁关节周围韧带、关节囊疤痕愈合后取出内固定，恢复胸锁关节的微动；同时，双平面固定创造的早期绝对稳定环境允许患者早期功能锻炼，本研究中术后半年Rockwood肩关节评分双平面组较单平面组高，差异有统计学意义也正好说明了这点。

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总结

双平面固定治疗胸锁关节前方骨折脱位在防止术后再脱位方面疗效肯定，术后肩关节功能恢复更好，值得临床推广。在此基础上我们设计了一种锁定钢板改变了垂直方向的锁定螺钉，使之向不同方向锁定，另外在钢板的胸骨端设计上下弯曲的不同平面的螺钉孔，从而使一块钢板达到不同方向、不同平面的固定增加了角稳定性（图2）。（专利号：ZL201821191186.3；ZL201821191405.8），同时也可以减少软组织剥离及减少费用问题（图3）。

图2：a患者术前X线提示左胸锁关节骨折脱位；b：术后6月复查X线；c:术前CT提示左胸锁关节骨折脱位；d:术后复查CT提示骨折复位固定良好。e、f:术后6月功能恢复满意

图3 专利证书

作者简介

周金华，男，溧阳市人民医院骨科，副主任医师，硕士研究生。

多次获得卫生系统先进个人；

2018年度“医德标兵”称号；

2020年度“溧阳市优秀科技工作者”称号；

2021年度溧阳市卫生健康系统“优秀共产党员”称号；

荣获院级课题一项；拥有国家实用新型专利5项；获得溧阳市新技术引进奖一等奖1项（第一）；已发表SCI论文1篇，北大中文核心3篇，科技核心论文9篇。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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