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傅延龄，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家；出生于中医世家，为我国著名中医学家刘渡舟教授的学术继承人，获得国家人事部、卫生部和中医药管理局颁发的出师证书，是我国少有的既有中医家学，又接受了从本科到硕士和博士完整大学教育，并且完成国家级师徒式培养的中医专家，长期工作在中医临床医疗、科学研究及教学一线。 兼任中华中医药学会方药量效研究分会副主任委员、对外交流分会副主任委员、世界中医药联合会方药量效专业委员会副主任委员、世界中医药联合会经方专业委员会副主任委员等职，为国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团巡讲专家、中国科普作家协会会员、中国老年保健学会理事。 五苓散，有几个知识想跟大家分享： 第一点，剂量。我们研究计算得出，一株是0.575 克，一两是24铢，即13.8克。猪苓用18株，泽泻用17.25克，桂枝用的量比较少，用7克。 第二点，桂枝。桂枝“去皮”是除去表面的粗皮，不是把整个皮质部分去掉。古人观察到桂枝表面细薄的粗皮是没有药效的，所以把它去掉。 第三点，白饮，即米汤。用米汤把药调成糊状，容易服药，如果单纯用水服药，药是散剂，水的黏稠度较小，不容易将药末吃进去，所以要用白饮调服。 第四点，方寸匕。方寸匕就是一个药勺，正方形，边长一寸，所以叫作方寸匕，一寸是2.31厘米，比现在通用的勺小一点。用它量取植物的粉末，一勺6～8克。 五苓散能化气行水，用猪苓、茯苓、泽泻、白术利水，桂枝辛温，用来化气。有人说，五苓散证在《伤寒论》里描述有发热，说明可能有表邪，所以桂枝兼有解表的作用。这解释我不太同意，这药方里桂枝用的是半两，力量不足。 讲五苓散的条文，《伤寒论》有8条，《金匮要略》有3条，现存的条文二者加起来就是11条。这说明五苓散是一个重要的方剂，还说明五苓散治疗的病证范围比较广。很多人认为五苓散治疗下焦蓄水，书本里写“膀胱蓄水”，词义像西医的尿潴留，但事实上并不是，这不是膀胱蓄水，而是下焦蓄水。五苓散只是一个治疗下焦蓄水的药方吗？不是。人身之病无非水火。一是火证，火在身体里引起的疾病非常多，治疗火证的经典方是三黄泻心汤。从头到脚，从里到外，只要火盛，就要知道几个黄：黄连、黄芩、大黄，后世还加黄柏和栀子，像栀子金花汤、黄连解毒汤。二是水证，水能引起的病也非常多。治疗上，平和的方子就是苓桂剂，像五苓散；力量猛、偏峻下的就是舟车神佑丸、疏凿饮子、十枣汤。 第一种是下焦蓄水。这个水是在下焦，如果说膀胱会引起歧义，所以教材回避了膀胱这个词。由于水饮停蓄，病人会出现小肚子满、小便不利、口渴、脉浮滑等，这是张仲景讲的一种病机。多数人认为五苓散就只治疗这个病证，其实不是，五苓散在张仲景的著作里还治疗其他几种病证。 第二种是心下痞，即老百姓说的胃胀，上腹部胀满。张仲景有很多方子来治疗心下痞，最常用的是泻心汤类方。但有些痞不是寒热错杂导致的，而是水饮导致的。水停在胃体，所以苓桂术甘汤、五苓散也可治疗这种病证，症状可见心下痞。茯苓甘草汤所治疗的水停在胃腔。胃像肉袋子，里面存着水，由于幽门水肿、幽门痉挛、胃体不吸收等，水排不下去，导致胃里面装满水。如果用手往患者心下一冲击，会听到咣当咣当的声音，感觉里面有水气。治疗用茯苓甘草汤，组成关键是生姜，一定要用大剂量生姜，才能很好地把胃腔里的水饮去掉。如果水不是停在胃腔里，而是停在胃壁、胃黏膜、胃的肌肉里，病人也会感觉心下痞，但生姜无法去除，就要用五苓散。这是五苓散和茯苓甘草汤的区别。这种心下痞，用半夏泻心汤或旋覆代赭汤都没有效果，用五苓散才有效果。我认为，也许生姜能缓解幽门的痉挛，或消除幽门的水肿，或促进胃黏膜的吸收。 第三种是霍乱，《伤寒论》的霍乱篇里就用五苓散。这是水饮停在肠壁、肠道的肠黏膜、肠道的平滑肌里，这时候要用五苓散。 第四个，有一种病，不是心下痞，也不是霍乱，它的主要症状就是口渴，非常渴。喝高度白酒的人，常常口渴得厉害，但小便很少。这人总是口渴，喝水多，但小便少，就代表身体里面有水。喝啤酒不会出现这个问题，啤酒喝完后就要上卫生间。但喝高度白酒的人，有部分会出现这种情况，睡觉到半夜醒来去喝水，喝完小便少。这充分说明水停留在身体里了。这种情况是会发生的，并且普遍存在的。 第五种是癫眩，是五苓散常用来治疗的一种病证。很多人没认好字，以为五苓散能治疗癫痫，其实不是癫痫，而是癫眩。癫（颠）的意思是头顶，癫眩的意思是头眩，不要认成治疗癫痫，肯定治不好的。头眩，头晕，中医认为原因是水气上升到头部。西医所讲的梅尼埃病，内耳前庭水肿，导致头眩，用五苓散的效果非常好，甚至不用五苓散，只用其中的两味药物，就能把这种头晕治好。这两味药是泽泻、白术，即《金匮要略》的泽泻汤，泽泻用量一定要大，用到30克，白术要用20克，不能小。我用它们治疗有水饮的头晕，效果特别好。方剂复杂，进入身体里面的药物越多，身体越没办法恢复到正常状态。身体如果只有水饮，去水饮即可。一位60多岁身体胖的女性，头晕，刘渡舟老治疗就开两味药。病人质疑排一上午的队，只开两味药，我让她放心，刘老敢开两味药，就说明心里有底。现在常见的现象是医生越没把握，开的药越多。我治疗头晕有时候用五苓散，有时候只用四苓（猪苓、茯苓、泽泻、白 术），有时不放心再加上一味天麻。 大家千万不要认为五苓散只能治疗下焦蓄水，不要认为五苓散所治疗的病证一定要有小便不利。病人没有相关症状，但身体里有水饮，治疗也可以用五苓散。 本文节选自《名医大家讲中医思维》。 |
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