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免疫治疗的兴起，极大地改善了晚期肺癌的治疗格局，为肿瘤的个性化诊疗提供了更多的可能性。 为了选择最适合的治疗方式，晚期肺癌患者会检测PD-L1表达，以及驱动基因的突变情况。如果PD-L1表达较高（大于50%），一般认为可以从PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗获益。如果患者存在EGFR和ALK基因突变，则优先选择靶向药物治疗。然而，当患者PD-L1表达较高，又同时存在RET基因融合突变，那究竟应该使用针对RET基因的靶向药物治疗，还是该使用PD-1抑制剂治疗呢？ 面对这样的选择，下文的案例给了我们一些启示，在此分享给大家。如果患者存在RET基因阳性突变（概率1-2%），即使PD-L1表达大于50%，使用帕博利珠单抗单药治疗的疗效也是很有限的，因此建议这部分患者在与主治医生沟通后，还是尽量选择针对RET基因的靶向药物治疗。 案例一：晚期肺癌患者PD-L1高表达，免疫治疗未起效一名69岁的男性患者，无吸烟史，无明显的合并症。2020年3月患者因为咳嗽就诊，经检查被确诊为肺腺癌。经过支气管穿刺活检，患者的肿瘤组织PD-L1高表达，22C3抗体检测表达达到了90%。 通过基因测序，发现肿瘤里有KIF5B-RET基因融合突变。患者的体力状态良好，但存在肺部、肝部以及骨转移。临床医生根据患者的综合情况开具了单独免疫治疗的措施，每3周使用200毫克的帕博利珠单抗（K药）治疗。  图1.案例一患者的病理检查和CT检查结果 在使用了两个疗程的K药之后，患者出现了严重的疼痛。CT等影像学检查证实病情出现了进展。为此停止了免疫治疗，开始进行胸部放疗。但是患者体力情况严重下降，不幸于三个月后去世。 案例二：从确诊到去世仅9个月一名65岁的女性患者，无吸烟史。2019年12月因为胸痛和咳嗽就诊，确诊为肺癌。当时的病理检查发现PD-L1表达为70%。同步进行的基因测序发现为CCDC6-RET基因融合突变。 由于患者存在肺部、骨、肝转移，只能使用系统治疗。由于PD-L1高表达，医生给予了免疫单药治疗。使用剂量为每3周一次，每次200毫克帕博利珠单抗。  图2.案例2的病理和影像学检查结果 2020年2月患者开始免疫治疗，三个月后发现病情进展。不得已，医生对患者进行了放射治疗。由于患者身体条件较差，不能进行化疗，开始进行了姑息性治疗。患者2020年11月去世，从确诊到去世仅仅9个月。 针对RET基因融合突变的靶向药物是更合适的选择目前对于RET基因融合突变的肺癌，有研究数据证实了靶向药物的疗效，如仑伐替尼、凡德他尼、卡博替尼等，治疗的客观缓解率为16%—47%。中位无进展生存期在4.7—7.3个月之间。此外还有一些其他的RET基因靶向药物陆续面市， Selpercatinib（塞尔帕替尼）一线治疗RET阳性肺癌的应答率达到了85%，90%的患者治疗应答时间持续了6个月以上。 虽然RET基因融合突变的靶向药物疗效还不错，但在面临可以选择靶向药物或是免疫药物的情况下，在本文案例中，医生基于患者PD-L1的表达情况，还是选择了免疫治疗单药，后期患者因病情进展，体力严重下降，进而失去了宝贵的治疗机会。 免疫治疗是不少患者心中的救命稻草，特别是PD-L1高表达的肺癌患者，如果没有适合的靶向药物，会优先选择免疫药物治疗。但是，我们不能将免疫治疗过度绝对化。对于存在驱动基因突变的患者，往往更能从靶向药物治疗里获益。 每种治疗方式和药物都没有绝对的好坏之分，对于患者而言，自然是选择越多越好。我们希望每一位患者都能找到适合自己的治疗方式，达到更长更好的生存获益。
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