 2020年11月13日，与癌共舞论坛有幸邀请到与癌共舞论坛的老朋友申龙海医生，线上直播讲解肺癌科普月的第一堂课，并特别针对患者提出的问题进行了专业的线上答疑，干货满满！直播受到了广大患友的热烈反馈，特此全程回顾直播精选内容。 主讲：申龙海 主持：Keenman 专家介绍 申龙海 主任 盘锦辽油宝石花医院 肿瘤内科
直播回顾 Keenman 作为长期参与论坛管理工作的肺癌患者家属，结合论坛的一些数据，我发现论坛的肺部分区55万的发帖数，占到论坛93万总发帖数的59%，同时从论坛的微信官方群来看，二十多个官方群里绝大多数是肺癌患者及家属，除了单独组建小细胞肺癌群之外，论坛没有单独成立肺癌群，论坛的官方微信群也就相当于是肺癌群一样，微信群里活跃的也大部分是肺癌患者及家属，为什么会出现这种现象呢？ 我自己分析认为，近年来肺癌治疗的手段越来越多越来越先进，大致的划分从第一代的化疗、放疗，第二代的靶向治疗到第三代的免疫治疗，如果能够根据病人的实际情况把不同的治疗方案有机结合起来，这样肺癌患者的五年生存率会大大提升。在那其中，专业肿瘤医生制定的治疗方案是最重要的。  同时，肺癌患者家属也要学习相关的治疗方案及副作用应对，通过我们家属自身的学习能力和医生进行有效率的沟通并能判断出每个医生出具治疗方案的出发点。作为最了解患病亲人实际情况的我们，通过学习并结合患者的实际情况选择出最适合患者的治疗方案，有质量的延长生存期。 总结一句话就是，肺癌患者家属的学习能力会直接关系到患病的亲人有质量的生存期的长短，今年的肺癌关注月论坛早早地就在筹划系列的科普直播活动，考虑到很多新病友正面临着治疗方案的抉择，所以论坛决定以一个刚发现亲人罹患肺癌的小白病友最迫切的需求为出发点，邀请不同科室的专业肿瘤医生按照肺癌的发现与确诊、手术、化疗、放疗、靶向、免疫、营养、止痛8个分区域来进行科普直播。 本次肺癌的发现与确诊是系列直播的开篇之作，我们邀请到了广大病友十分熟悉的申龙海医生，在申医生众多的社会职务中，申医生把与癌共舞论坛综合交流区的版主列的前面我非常高兴也非常荣幸，与申医生认识的人知道，申医生三年来经常在深夜的论坛和群里给大家答疑解惑。申医生，您好，非常感谢您在百忙之中抽出时间和论坛的病友进行这次直播，谢谢您对肿瘤患者治疗康复的支持。 申医生 应该的，通过论坛遇到了形形色色、各种各样的在我现实工作中遇不到的一些情况，对于丰富我的临床经验，提升我的水平也有特别大的帮助。 Keenman 作为论坛的老朋友，申医生一直在肿瘤治疗一线工作，就诊了很多从初诊再到确诊的肺癌患者，我相信通过申医生今天的科普，将会让新病友在得知家人疑似肺癌的时候应该怎么一步一步的进行检查然后根据检查结果来选择后续的治疗方案，温馨提示大家，在我们今天整个的直播过程中大家都可以在直播平台讨论区发自己的提问或观点，我们会从中选取部分提问来为大家解答，下面，让我们把时间交给申医生。 申医生 论坛的病友们，全国的观众朋友们大家晚上好，我那论坛里的申医生，在我们论坛里我跟鹰版曾经聊过，咱们的注册人数早就超过十万了，并且活跃用户始终在三万以上，其中由于肺癌的发病率是最高的，医药公司也把主要的研究精力都放在肺癌上面，所以肺癌的靶向治疗研究应该是所有的肿瘤里面最透彻的。所以，我们的很多论坛上基本都是晚期肺癌的患者，我们的论坛举办了这个肺癌直播的活动能邀请不同的地方医生为大家梳理肺癌相关的基础知识。今天我主要是想通过以下几个方面来介绍一下早期肺癌的防治，其中很多是我自己临床总结的一些理论成果，大家有什么问题可以留言，我们一起去交流。 首先我要介绍一下到底什么是肿瘤。我们每个人都是以数亿级别的细胞构成的，而我们这么多的细胞时时刻刻都在进行新陈代谢，有新的细胞产生也有细胞寿命到期凋亡，在这么大体量的新陈代谢的过程中一定每天都会出现不受控制的突变的细胞，而我们的免疫系统就是可以发现识别并把这些新发生的恶性的细胞都灭杀在一个萌芽的状态。但是当我们某一些特殊情况，比如导致我们的免疫系统出现缺陷的时候，这些新发生的肿瘤细胞没有被我们的免疫系统识别，它就会开始不受控制地生长，可以从一个变成两个，从两个变成四个，最终从100亿可能直接会变成200亿，它是一个呈指数的这种分裂生长像这个图一样。  可能在前8个月，从基数100涨到基数200。可能需要很长的时间，但是最后两个月的时候有可能只需要很短的时间肿瘤细胞就会有一个非常非常迅速的正增长。所以我们对于肿瘤的治疗一定要尽早发现早确诊，早治疗，要趁着肿瘤细胞在形成规模之前用最大的努力杀伤它控制它。我们正常的细胞是受我们自身的调控的，当它分化成熟以后是不再生长的，而恶性细胞它会逃脱我们的控制，会无穷无尽的去分裂去生长，跟我们争夺我们自己本身的生存资源，最终会导致非常严重的一个后果。 那么肿瘤发病率有多高，对于我们这些没得肿瘤的家属或者是正常的健康的人来说肿瘤离我们到底有多远呢？记得小时候，癌症应该是一个罕见病，如果听说谁家出现了一个癌症患者感觉都是很奇怪，运气很不好，而现在随着环境的污染生活节奏的加快，心理压力的增加，高脂肪以及高蛋白饮食等不良生活习惯的增加以及老龄化社会的因素，肿瘤的发病率已经越来越高了，现在我可以确定每一个人的关系网都一定会有不止一个肿瘤患者的出现。 最近听说过一个统计，我国每年新发的肿瘤发病率统计的数据是千分之三，也就是说每1000个人当中每年就会有三个人罹患肿瘤，这已经是一个很高的一个发病率了。换句话理解，就是我们平均每个人的寿命是80岁的话，那么这个人一生当中他约有24%的几率是能够得肿瘤的。 我曾经在听于金明院士讲课的时候，他曾经公布了一个美国的肿瘤发病率的一个统计数据，在美国一个成年男性一生当中得肿瘤的几率是33%而女性的一生当中有肿瘤的几率更高是37%，由于女性乳腺等妇科系统这种特殊的女性特有的系统。因此，无论在什么地方，无论在什么样的年龄层，其实肿瘤离我们并不遥远，由于肺癌是我国发病率排名第一的肿瘤，诊疗手段不断地进步带来的生存期也逐渐延长，我们论坛里绝大多数的患者可能都是一个肺癌患者，今天主要内容讲的就是肺癌的防治，那么到底什么原因可以引起肺癌？吸烟应该是一个老生常谈的一个因素了，肺癌最重要的一个因素，其实就是吸烟，尤其是肺鳞癌和肺小细胞肺癌，其主要的原因就是长年的吸烟。  看图发现右边这个肺是一个正常人的肺，弹性非常好，而左边的这个肺，是一个长期吸烟患者的肺，可见肺内充斥着大量的黑色东西，这个叫碳沫。有的人可能会问，我的亲属抽了大半辈子的烟，身体依然很好，也没得肿瘤，抽烟真的会得肺癌嘛？其实这是一个概率的问题，抽烟可以增加肿瘤以及心脑血管疾病的发生率，不代表一定会致命，根据统计发现不吸烟的人群当中每十万人会有12个人会得肺癌，而每天吸烟十支的人中每十万人会有95个人得肺癌，发病率已经翻倍了，而每天吸烟超过20支的人每十万人大概有200多个人会得肺癌。通过这个统计图我们发现，当吸烟的量超过了一定数额也就是累加到了一个量以后，肿瘤的发病率就会有一个显著的提升，所以在肿瘤科就诊的时候，医生通常会问患者吸烟问题，每天吸几支烟?一共吸了多少年?这个公式叫吸烟指数。 举个例子，如果一个人每天吸烟是20支并连续20年，用每天吸烟支数乘以吸烟的年数得出的这个数值叫吸烟指数，一旦吸烟指数超过400那么患者肿瘤的发病率就会有一个显著的提升，而停止吸烟五年以后，肺癌的发病率可以降低50%，停止吸烟十年以后可以降低80%，戒烟15年以后与不吸烟的人肺癌的发病率是一个接近的关系。 除了吸烟，还有很多的致癌因素，比如化学致癌物铬、镍、砷、铂、石棉、煤烟、焦油、电子器等，环境污染也是一个很重要的因素，尤其是化工厂周围，肿瘤的发病率就会有一个显著的提升。现在由于生活习惯，咱们的经济水平的发展、不良的饮食生活习惯或者是压力过大这种不良的心理状态也会伤害我们的免疫力并增加肺癌的发生。 遗传其实也是一个很重要的因素，举个例子，我的一个患者，他所有的直系亲属都在不同的年龄阶段就得了肺癌，而且非常奇怪的是他们的肺癌基因检测全是egfr21突变，考虑到这个患者可能有家族遗传的肺癌基因的一个缺陷，他曾经做过一个正常的健康人的基因检测的体检发现确实是他的肺癌是一个高危高发阶段的。我给他的建议是每年一定要定期的查一个肺CT，我们普通平片的胸片的扫描是没有办法发现早期肺癌的，只有一层一层细致扫描的薄层CT才能够发现早期的肺癌，同时我也建议他买几份保险，就是重疾险。我发现了保险公司可能对有结节病史或者有其他病史的人是不会给你赔付的，但是有肿瘤家族史的人加入保险就没有这方面的限制。  肿瘤发病率这么高，肺癌到底有哪些早期的症状和体征可以提示我们出现问题了呢？我们的肺和肝脏的疼痛神经都在薄膜上，里面是感觉不到疼的，因此早期的肿瘤，只要长在肺内或者是肝内是不会出现疼痛的，只有肿瘤长大进展到侵犯了相应的薄膜才能出现类似于烧灼感的，并随着呼吸加重的胸膜疼痛，主要是以烧灼痛为主。我们每个人的肺都有一定的储备功能，因此早期的很小的肺癌，也不会引起任何的呼吸困难的症状，除非肿瘤长在了气管而气管受到刺激以后会出现干咳的症状，少数的肺癌会有一种分泌各种神经内分泌因素，可以让人出现千奇百怪的症状，有的人乏力，有的人浑身不舒服，有的人浑身关节疼，这些伴癌综合症，又叫副肿瘤综合症，但是发生率也很低，一般都是在晚期的患者中可能会出现早期的非常非常少。 因此常见的熟知这个肺癌所引起的疼痛、咳嗽、发热等等等等症状几乎在早期我们都没有办法去发现，那我们到底应该怎么去发现肺癌？重要的事情说三遍那就是定期的体检！体检！体检！我们只有通过CT的薄层扫描才能够发现早期肺癌的一种表现也就是小结节，现在由于大家越来越重视体检，可能很多的公司也都把体检尤其是CT检查作为常规的体检项目，因此我们这个小结节的结构规律也会越来越高，很多人在体检以后都会问我，申大夫，我在体检信息上发现了一个小结节我应该怎么办呢？ 其实小结节的分类非常多，有实性结节、磨玻璃结节、混合性结节，今天我拿出几个实性结节比较典型的这种结节举个例子也给大家进行一个解答，只要发现了小结节，一定要找专业的胸外科或者肿瘤外科医生或者是肿瘤科医生去进行一个解答，需要立即手术还是需要随访观察。肺癌的低危结节，实性结节是个直径小于五毫米的一个结节，它的处理策略就是一年复查一次，如果发现它有生长变大的趋势，则按照高危结节去处理，如果一直没有变化那么应该进行一个常年的一个随访，我曾经见过一个特别极端的例子。 有一个患者的肺小结节随访了八年都没有变化，最后精神崩溃了总怀疑有问题，手术切除以后发现了支气管肺泡癌。虽然他是一个恶性的但八年都没有变化也有可能很多年以后还是没有变化，这是一个早期带瘤生存的患者。而中危结节指的是直径介于0到15毫米之间，没有明显的恶性征向的结节，处理策略应该是每三个月随访，观察其生长的速度，如果发现结节生长那么也要把它当成高危结节去处理，如果没有生长那可以继续追访至少两年以上。 高危结节是重点了，因为高危结节指的就是在CT征象上我们能够发现疑似恶性的一种标志。首先就是肿瘤由于它会生长不规则，有很多的肿瘤都会出现分叶的情况，只有转移的结节是很多的元素的，原发的基本上都不是规则的形状跟这个分叶有关，由于肿瘤它是一个浸润生长的，意味着它浸润的深度广度不一样，会出现一些毛刺，有毛刺的地方就是浸润的范围更大的地方，或者是有血管通过的地方。而有的肿瘤可能会长在气管的内部而长在气管内部可能把气管包住以后，会出现这种表现。长在支气管上会出现一个叫支气管截断，正常气管是一条道通到肺的末端，而产生肿瘤了，那这个支气管是通不过去了。 空洞也是肿瘤的一种表现，如果肿瘤生长的过快，中间的血管营养跟不上肿瘤以后，就会出现坏死，如果是结节或者是炎症坏死引起的空洞，基本上它的b是一个均匀的往后的一个b。  通过以上这些手段，我们大概就可以判断这些结节是一个高危的恶性的结节，需要尽快的进行手术或者是其他的一个处理方法，如果在随访的过程中发现肺内有新发的结节而并不是以前固定不变的结节，那么这种恶性的可能性会更大，且随访频率也更高，而且一定要找专业的医生帮着去解答。目前还有一些在科研阶段出现的一些新技术，也就可能会帮助我们去更早的去发现这个早期肺癌的发生。 比如说你发现了一个结节但是这个结节，没有办法通过影像学判断良恶性，可以考虑抽血，目前是有一种新的技术叫循环肿瘤细胞检测也就是CTC，这个技术去年获得了我们国家科学技术发明的二等奖，它可以通过机器荧光染色的方法能够观察到每十毫升的血液当中，到底能查到几个肿瘤细胞，如果一个结节的患者在抽血的过程中发现了这个CTC细胞也就是循环肿瘤细胞，那么考虑它是一个恶性的可能性很大，但并不是所有的肿瘤都可以发现这个循环肿瘤细胞的情况。 因为有的肿瘤可能长得很大，但是不转移，只要不出现血型转移，那我们在血液中就可能发现不了这个细胞，而有的肿瘤虽然很小、分期很早，但是恶性程度很高，它在血液中已经出现了那种微小的黑洞，有可能就能通过这个技术检测发现，在前一段时间，我曾经去参观了一个叫辽宁康维医学实验室，他们实验室现在能提供一种更精准的检测方法叫microRNA，这个是什么呢？我们任何一个肿瘤它都会有新陈代谢，也就有可能会有这种RNA的片段进入到血液当中通过抽患者或者是我们正常人的一管血来检测肿瘤microRNA的一个数量。可以判断出来，他得肿瘤的风险是一个高中低风险的一个方法，目前的这个方法只在新加坡进行商用了，国内都是在实验室的黑阶段。 我去参观的那个实验室正好能提供这个技术了，我有一个了解也给大家简单的一个介绍一下，他可能可以在一种形成结节之前就能够发现这个问题，灵敏度更高一些，那么一旦我们发现了早期肺癌，应该如何治疗，按照指南的首选的早期的治疗方式就是手术切除，但是如果有各种原因不能做开胸手术的话，也可以选择做一个微创、无创的治疗方案，指南推荐的是2b，也就是微创治疗，不需要开刀，直接利用高剂量的x射线把小结节以及周围所在的一个区域，通过高剂量的射线清除掉，让它坏死凋亡，其中首选的是一个射波刀放疗，如果射波刀有一个最大的优势，它可以随着呼吸运动去追踪这个结节的运动轨迹。 这样，它可以尽可能的降低呼吸运动对结节位置的影响，接下来，肿瘤的放疗由徐飞老师讲解，他一定会给大家详细的讲解尤其是刀的工作原理和适应症，其中的微波消融也是一个很好的治疗方法，在小结节附近插一根消融针进去，用70度的温度可以把当时立刻把结节两到三厘米范围内的一个细胞全部烫熟，从物理水平上直接消灭掉肿瘤，达到不开刀而手术的效果。在临床过程中，有很多家属来问我，这个有肿瘤的患者到底还能有多长时间的生存期，其实这个问题很难回答，因为我们每一个人的肿瘤都是独一无二的，不同的生物学行为也代表着不同的预后，我见过早期肺癌的患者，但是几个月就去世了，很快出现转移，也见过晚期肺癌的患者长期生存。  理论上，对于治疗的疗效越好或者说自身的肿瘤本身进展的就很慢的这种情况，那么患者的生存期就越长，这张图表是我在18年参加全国肿瘤大会上拍摄到的一个照片，它通过大数据统计一下，我们可以了解不同分期肿瘤的肺癌的一个升学率。早期肺癌的五年生存率是92%到68%，而二期肺癌五年生存率，就掉到了50%到60%，三期肺癌五年生存率是30%左右，而四期的肺癌，仅仅只有5%。 因此，早发现早治疗其实才是肿瘤最重要的一种治疗方法，有的病友可能会问，早期肺癌明明没有转移，已经切掉了，为什么不能治愈还复发了呢？其实，肿瘤的生物学行为比我们想象的要复杂得多，刚才我举过例子，有的肿瘤呢可能长得很大但是他并没有出现变化，这样的肿瘤不喜欢转移，而有的肿瘤非常非常喜欢转移，即使在影像学判断是一个早期的肿瘤，但实际上它早就通过血液或者是淋巴管，在远处出现了肉眼看不见的这种亚临床的微小的转移灶，而这个微小都做不到就是以后手术以后他复发的一个根源。举一个例子，肺癌其实也有具体形态学上的一个病理分型，如果病理报告这个肺腺癌的患者，它的描述是其中有微乳头型的成分，那么他即便是一个早期的肺癌，五年生存率也接近百分之零，因为形态学是微乳头型的肺癌治疗的效果很不好，遇到这样的患者，即使是最早期的患者，我也建议他过后一定要进行辅助的化疗或者是辅助的靶向治疗。  可能也有患者会问肿瘤到底会不会传染，有家属曾经问过我，父亲得肺癌了，我给他倒胸水，沾到我身上了会传染给我吗？确实有的，我确实观察过肿瘤的可能出现的一个家庭或者一个区域具体发病的情况，但是我可以很负责的跟大家说，肿瘤是不会传染的。我们经常会在实验室培养这个肿瘤的一些小老鼠，如果我们把患者体内取到的新鲜的直接注射到老鼠体内，以后这个老鼠的免疫力会把这个外源的肿瘤细胞彻底的给清除掉，那怎么样才能种上呢，我们只有通过特殊的手段将这个小白鼠的这个免疫力降到零，接近零的情况下，我们再导入新鲜的肿瘤细胞它才能在老鼠的细胞当中正常的定植成功，而长成一个肿瘤，如果以家庭为单位整个家庭都会出现一个种族的情况，那么我首先考虑的是遗传。 如果是某一个区域内肿瘤高发，我考虑的可能是环境污染的因素可能性会大一些，但是肿瘤也可能以特殊的一种方式影响到我们周围的人，比如说有人喜欢抽烟，他也会带动他周围的关系网的人跟他一起抽烟，这样就会让由于生活习惯的改变让肿瘤的发病率提高，而有的人经常会属于一种心情特别低落，负能量满满的状态，而这个负能量的低落的心情也是可以传染的，当周围的人经常都会出现不良的情绪，那么肿瘤的发病率也有可能会提升。因此，总结出一句话就是，虽然肿瘤不会传染，但是不良的饮食生活习惯和不良的心理状态是可以互相传染而增加肿瘤发生率的。 那说了这么多，肿瘤我们应该如何去预防呢？通过刚才的病因我们知道了，主要还是我们自身的生活习惯和环境导致的，因此我们首先要避免在环境污染的区域长期的工作或者是生活，同时要保证健康的饮食生活习惯，多吃水果和蔬菜并摄入适量的维生素a、 c、 e和纤维等，不要过多地去吃细粮或者精炼的碳水化合物，用鱼或者是坚果、豆类去替代红色的肉，中医养生理论讲白肉其实比红肉的养生功能要更强更健康一些。鸡鸭鱼都属于白肉，注意营养的均衡不偏食，同时也不要暴饮暴食，少吃过咸、过热、烧焦、油炸、发霉的食物，尤其是发霉的食物可能要重点强调一下，我记得上大学的时候，老师曾经说过，如果一个人连续吃发霉的花生米，那么他一定会得肝癌，黄曲霉素是肝癌的一个非常非常重要的一个发病因素。同时我们也要保持一个健康的形态，只有心理健康，那么免疫系统才能不会有大的波动。 最重要的再说一遍，我们一定要定期体检，早发现、早治疗才是最重要的，今天我的课程已经结束了，最后总结出来一下我们的一个讲课内容，肿瘤的发病率其实是一个越来越高的一个状态，它离我们并不遥远，我们一定要对肿瘤引起足够的重视，而早期的肿瘤几乎没有任何的症状，我们只能通过常规的集体体检发现早期的肺癌，一旦等出现症状以后再去处理肿瘤，那可能就晚了。 因此，最重要的就是早发现、早治疗。早期肿瘤的治疗手段，目前最常用是手术，如果患者不能接受手术也可以考虑无创的放疗或者是微创的消融等方法达到同样的效果。肿瘤是不会传染，但是不良的饮食生活习惯和心态是传染的，所以也需要我们家属和患者本人都保持一个阳光积极向上的心态才更好。 在临床中我发现，如果一个肿瘤患者他有一个非常好的心态，能够配合医生的治疗并且家庭关系特别和睦的话，那么即使是晚期的，它的疗效要远远好于其他的患者。在肿瘤的中晚期，无论你选择如何高端大气上档次的一种治疗方式，其实它的疗效都远远赶不上早期发现并采取的比较简单的方法更有效。正所谓，上医治未病。因此大家一定要重视体检，定期体检！体检！重要的事情再说三遍。 专家答疑 问 Keenman 感谢申医生的精彩直播科普，相信各位病友一定知道如何发现早期肺癌的一些征兆，以及如何进行有针对性的检查，之后再选择合适的治疗方案，我们论坛的直播留言区已经有很多病友向申医生提出一些问题，我们将从中选取几个有代表性的问题来请申医生为大家进行初步解答。 今天我们答疑环节的第一个问题是，作为癌二代的我们平常应该注意什么？多大年龄开始做低剂量螺旋CT排查合适？是不是每年都要定期做一次？ 答 申医生 这个问题其实，之前可能，讲过的内容已经涉及到了，癌二代分两种，一种是有家族遗传史的，一种是没有遗传史的。有遗传史的得肿瘤的几率比没有遗传史的人可能会高无数倍，所以，如果是直系亲属都得肿瘤的，我们一定要常规体检至少一年一次甚至半年一次都不过分。为什么这么说呢？我见过就是得小细胞肺癌的患者，小细胞肺癌由于它进展特别特别快，在一年前体检的时候他的CT上什么也看不到，而到了第二年体检的时候，他体内已经长了一种特别大的肿瘤了，所以常年吸烟的人我建议他检查的频率更高，要半年一次，而我们正常人来讲，常规体检一年一场是可以的，甚至两年一查也不是不可以。 因为肿瘤生长一种呈指数增长的，当它从一个单独突变出来的细胞形成一个CT可见的结节至少需要6个月到好几年的时间。平常注意的其实主要就是之前提到的保持一个健康的饮食生活习惯，避免感染源，还有一个就是注意心态。 不光是肺癌我还见过乳腺癌的患者，我追问了一下，有很多得乳腺癌患者的既往经历发现，很多患者都会出现比如说家暴，或者说是朋友借钱不还或者是投资失败等等这些问题，这些问题导致的心理状态的异常都有可能会引起肿瘤发病率的一个显著的一个迹象。因此，我的意见是我们正常人如果有条件的话，每一到两年，查一回CT是合适的，而且CT一定要查薄层扫描。 有很多的医院不是把薄层扫描作为一个常规检，如果五毫米一层或者是一厘米一层扫描，有可能小的结节是发现不了的，只有薄层的一毫米一层的扫描才有可能更早地发现这种异常的小结节，谢谢。 也就是说我们作为癌二代，首先要保持一个良好的一个心态，不要把一些事儿当做特别大的不可以过去的事情。 还有就是有条件的可以尝试给健康人，有一些公司可以做健康人的常规的基因检测，举个例子吧我媳妇儿她爷爷是胃癌他奶奶是肺癌结果我给她做了一个常规的健康的基因检测发现她真的是肺癌和胃癌是高发的。这个就是之前没告诉我家族史，结果基因检测真的看出来了。所以感觉这个也是一个很好的。 还有就是著名的那个明星安吉莉娜·朱莉，她为什么要切双侧的乳腺，就是因为她的体内有家族遗传的BRCA1基因突变，因为她有基因缺陷，罹患乳癌和卵巢癌风险较高。所以有条件的可以做一些常规的基因检测，甚至是之前我说的那个循环肿瘤细胞检测，也有健康人一年查一回发现问题了，可能就是要尽早的去干预更好。 问 Keenman 第二个问题这个病友是肺腺癌3b，颈上淋巴结转移，经过四次化疗后肿瘤已经缩小了，那么像他这种情况可以再通过手术进行根治吗？ 答 申医生 这个问题可能也是一个挺常见的一个问题，3b是什么概念呢？就是淋巴结它已经不是区域转移了，超出了纵隔转移到了锁骨上，这个分期能分得3b，而目前化疗缩小肿瘤提高手术切除几率目前应用最多的一般是乳腺癌。因为乳腺癌它不涉及到开胸手术只是在体表，而乳腺癌的化疗特别特别敏感有很多乳腺癌可能化疗以后再手术的时候已经找不到了肿瘤细胞了。 但是，肺癌相对来说化疗的有效率比较低一些，所以如果说仅仅是肿瘤缩小而并不是肿瘤完全被除掉，那么通过手术很难把肿瘤完全的切干净。所以，肺癌能够做术前化疗，然后来缩小能抢得手术机会的这种几率很低，我的意见还是进去一个肿瘤区域的一个同步泛化可能是目前最佳的一个疗效。 问 Keenman 第三个问题，这位病友父亲是复合型小细胞肺癌，是小细胞和腺癌的混合晚期，术后做了EP化疗，现在半年以后复发，正在进行白紫和信迪利单抗的联合治疗。想问一下申医生如何评估信迪利单抗的效果？信迪利单抗如果没有效果的话换I药还有效果嘛？如果联合用药无效，那么接下来还有什么治疗方案呢？ 答 申医生 这个是一个大问题可能分了好几个小问题，我先一个一个解答一下，小细胞肺癌它就是属于肺癌当中恶性程度最高的，叫小细胞未分化癌，未分化就意味着肿瘤疯长，可能以肉眼的速度生长，化疗有效呢也会以肉眼可见的速度趋于消亡，一般小细胞肺癌的治疗只有两个极端，极个别的患者在化疗特别有效的情况下会直接治愈，只要化疗没有把肿瘤细胞全杀死那么由于它生长过快就会复发，这个患者可能是属于就是大部分的情况。 EP化疗以后半年就复发了，白紫加信迪利单抗治疗目前客观的来讲，化疗＋PD1治疗是没有办法评估PD1疗效的，为什么呢？PD1的作用原理是抑制白细胞表面的PD1蛋白让白细胞能够识别到这种程度主动的去抗击肿瘤细胞，所以单药使用的时候我们能客观地判断是否有效。 有效的患者一定会出现白细胞大量地聚集在肿瘤的周围或者是将肿瘤细胞彻底的吞噬掉，我们的肿瘤可能还在那儿，但是手术切除的病例标本或者是穿刺活检的标本发现没有肿瘤细胞，里面全是浸润的T淋巴细胞，只有这样才能够证明PD1是有效的，那为什么很多人都会选择化疗＋PD1？因为PD1在上市做临床研究的时候做的就是一组患者的单纯的化疗而另一种患者的化疗加PD1，发现化疗加PD1的患者的复发的时间或者说是生存期是要长于单纯化疗患者的，而这其中一定有无效的患者，无效的患者只能是陪着用药，所以想判断化疗加PD1是否有效，只能通过穿刺，或者是手术的结果看肿瘤细胞周围是不是有淋巴细胞浸润，这是一种比较直观的方法，但是估计很多患者都没有办法有条件去做这方面的检测。 其次就只能去观察有效的时间了，理论上，如果PD1有效的话它有一个长尾效应，可能患者会长时间的有效，这就只能是一个理论上的一个推测，而真正客观地讲评估化疗加PD1的疗效是很难的，我们只能通过时间通过疾病的进展去推测它的效果。 因为联合了，虽然可能觉得会承担一些风险，但是毕竟你会有一定的几率获得更好的疗效，至于一种PD1无效了更换另一种药物，这个在目前的临床实践中还没有人敢做这方面的临床实验，在常规的治疗条件下，如果一种PD1出现耐药了，我们是不会去更换其他的PD1抑制剂的。 但是由于我们论坛的可能很多患者曾经进行过尝试，我听说过有两个患者就是在使用O药物无效的情况下更换成K药获得了疗效。所以可能不同厂家的PD1由于他对PD1蛋白的结合位点还是不一样，可能疗效还是有区别，但是也不知道这个患者是继续用O药还会有效，还是只能是方便有效。这个是没有办法去评估的因为没有人做这种大规模的实验，我只能说常规的情况下，PD1无效是不建议再更换其他的PD1的但是呢有一部分患者PD1无效以后更换PDL1抑制剂确实是取得了疗效，这个有条件的患者我觉得是可以尝试的，尤其是小细胞肺癌，PD1抑制剂呢目前的疗效普遍都不太好，延长的时间很短。 目前有两个临床研究，具体的研究名称我记不住了，就是晚期胰腺的小细胞肺癌化疗联合PDL1，疗效是非常好的，有两个药，一个罗氏的阿替利珠单抗（atezolizumab）。另外一个是利康公司的德瓦鲁单抗，EP方案一线联合这两个药物，目前看的是疗效是最好的。所以，接下来如果有条件的话可以考虑确定耐药的情况下继续使用二线的化疗药物联合一个PDL1，同时，我发现了很多很多的患者就是用一种万金油的组合，就是抗血管的靶向药物比如说阿罗替尼联合一个PD1或者PDL1，很多的肿瘤在什么招儿都没有的时候用这个方案也能取得很好的疗效。所以，抗血管加PD1或者PDL1也是一个很好的一个选择，甚至是很多小细胞肺癌的患者，单药阿罗替尼就能获得一个很好的疗效。 问 Keenman 申医生展开了一下，如果说像那种小细胞肺癌患者的话，如果像阿罗替尼这类抗血管生成类药有效的话，比如说仑伐替尼和阿西替尼这一类药物也会有类似的效果么？ 答 申医生 这个我还真的曾经尝试过，但是就是尝试的结果就是阿罗替尼有效率很高。但是，有临床数据的平均延长的PFS时间无进展生存期大概只有三个月左右比较短，在安罗替尼上市之前，我曾经让患者尝试过阿帕替尼以及仑伐替尼。我发现真的是有效率也不低，我第一次尝试阿帕替尼的小细胞肺癌患者稳定了6个月，但是他后来再更换仑伐替尼是无效的，我也尝试过仑伐替尼直接口服去治疗小细胞肺癌，我尝试过两个患者全都有效了，但是抗血管药物由于它的不良反应很重，主要呢就是血栓、脑出血、高血压。 我媳妇儿的奶奶就是小细胞肺癌，他已经呼吸困难很严重了，口服仑伐替尼以后当天呼吸困难，缓解疗效特别好，结果一周以后很不幸因为年龄太大心梗了，所以我们的这种对抗血管药物我觉得都可以尝试。阿西替尼我们用过，没有经验但是我觉得这个理论上也是可以尝试的。阿西替尼效果最好的我记得是肾癌，有很多的肾癌的患者吃阿西替尼以后甚至能让所有的转移灶完全消失，非常非常神奇的一个药物。 肺癌确实有一些患者呢就是尝试过，我看在论坛里确实也是有效的，所以任何一个抗血管的药物，我们都不能放弃，抗血管药物由于它靶点特别多，不同的药物靶点不一样，不一定这个药物不好使，下一个药就不好使，所以有条件的话还是要尝试一遍吧。把希望能尽最大可能的去保存下去。 问 Keenman 好的，也就是说系列抗血管生成类药，小细胞肺癌患者在没有更好的选择时都可以去尝试一下。这第4个问题，病友母亲是小细胞肺癌局限期，最初右肺门有两个病灶，通过四次依托泊苷加顺铂化疗，28个胸部放疗，10个脑部预防照射放疗后，增强CT显示病灶消失了，三个月后复查，右肺门处又有一个3.4×2.0mm的不规则形态的病灶。现在进行这个白紫联合替雷利珠单抗治疗，想问一下申医生如何评估替雷利珠的效果？如果没有效果的话还有什么其他治疗方案？ 答 申医生 这个问题跟上一个问题太相似了，刚才已经回答完了，就是评估疗效的话只能是通过时间去判断了，因为小细胞肺癌尤其是二线治疗有效率很低，很容易快速的复发转移，我们就是看这个疗效到底有没有效果，有效果就继续没有效果立即更换治疗方案。而其他的效果呢，一定不要忘了目前小细胞肺癌数据最好的是PDL1，目前PDL1有数据的就是阿克利珠单抗和德瓦鲁单抗，其他的也可以尝试，刚才咱们说的那么多的抗血管的大型药物都可以尝试，包括抗血管联合一个PD1和PDL1。 问 Keenman 申医生您看这个病友和上一个病友不太一样的就是说右肺门又新发现了一个3.4乘2.0mm的这个不规则形态的病灶，那么他已经做过28个胸部放疗了，如果剂量还够的话还能对这个病灶进行放疗吗？ 答 申医生 肺部的放疗，我还是持比较谨慎的态度，尤其是小细胞，因为小细胞肺部放疗的范围都很大，如果再给局部加量以后患者有可能在半年到三年以后可能会出现一个严重的放射性肺炎，放射性肺炎是很致命的，我在论坛里包括我在现实我自己的诊疗过程中已经发现很多的晚期患者都出现放疗结束以后很长时间以后都出现了一个很严重的一个放射性肺炎无法治疗，最终可能因为肿瘤致命而因为这个放射性肺炎致命了。所以我不建议放完疗的情况下再补充放射线的治疗，这个是风险很大的。 问 Keenman 第5个问题，胸水查不到癌细胞，影像诊断肺占位的还有什么办法能取到病理呢？ 答 申医生 其实这个是一个比较常见的一个症状，因为很多的肿瘤尤其是腺癌它的特点可能就是肿瘤很小的小病灶，但胸水量很大，我们需要反复的抽，一般胸水脱落细胞至少都要查三到四次才有可能查到。我记得有一个胸水中达到漂浮肿瘤细胞的几率是30%，所以可能查三次都不一定查得到，只能多查，而现在呢还有一些特殊的一些病例周转，可以跟当地医院的病理科沟通一下。叫胸水的蜡块包埋，它是怎么做的呢，一次大概能把大量的胸水1000毫升抽出来，抽出来以后放到离心机上离心，离心以后胸水当中一定会有一些沉渣在底部。 把这个沉渣取出来以后在病理科把它当成是我们新鲜穿刺出来的组织，用蜡块包埋也可以做病理，甚至能做基因检测和免疫组化，这样由于把大量的肿瘤细胞都通过离心沉渣把它们聚集到一起，发现恶性细胞的几率会有一个更大的提升，但是也跟当地医院的病理科的水平有关系，其次呢就是把水抽干净以后肿瘤如果能够发现的话，找穿刺的医生看看能不能穿刺活检，或者是跟胸外科沟通胸腔镜下开胸取病理等等，就是只能把这种新鲜的肿瘤组织取出来拿显微镜看到癌细胞，我们才能够获得病理的一级诊断，而其他的诊断将标记物或者是细胞学诊断或者是CT都只是二级诊断，是没有办法最终取得明确的作用。 问 Keenman 好的，第6个问题这个病儿描述的不是特别清楚，他说是四期肺腺癌，阿法替尼耐药后基因检测没有新的靶点，没有说之前是egfr突变，现在用了五次化疗其中四次联合免疫，因本人药物反强烈和经济条件所限，请问过一段时间会不会有突变，能否再吃靶向药？ 答 申医生 这个可能就是一个靶向药和化疗药的一个问题，确实在临床中我也见过，就是肺癌的一个egfr突变的患者把特罗凯、泰瑞莎都吃遍了不好使，然后化疗又把肿瘤控制住了，这个时候再返回去吃靶向药还是有可能有效的。但是这个几率不是很高，只有现在体内最开始出现的这个肿瘤细胞是有突变的，当这个肿瘤细胞耐药以后，耐药出来的这个细胞正好对化疗有效。而化疗药能把这个耐药的细胞打掉以后，化疗药打不掉的肿瘤细胞运气很好，又是突变的细胞，只有这种状态下你再返回去吃靶向药才有可能有效，这个可能也需要及时的对新发病灶做穿刺活检，才有可能有一个更明确的判断，所以暂时靶向的几率一定是有的，但是总的来说不会太高，什么样的人比较高呢？ 我曾经也问过吴一龙教授，如果有一个人在靶向药物全部耐药以后他通过化疗治疗化疗而有效的时间越长，那么他再返回来吃靶向药有效的几率才能越高，如果化疗很短时间就耐药了他的肿瘤生物学行为很不好，既有基因突变的肿瘤也有基因不突变的肿瘤，这样的话用靶向药只能抑制住有突变的肿瘤，而没有突变的肿瘤你抑制不掉，那可能疗效就很差了。 问 Keenman 嗯好的，第7个问题这是一个很常见的一个问题了，估计申医生在论坛和在身边也回答很多次了，吃泰瑞莎一个多月了，有腹泻、烧心、没有胃口、吞咽不畅怎么解决呢？ 答 申医生 这个症状可能有的是泰瑞莎的症状，有的不是。我先说一下泰瑞莎主要的不良反应是什么？两个表现一个是皮疹一个是腹泻，腹泻说白了跟皮疹也是相关的，egfr全称叫人表皮生长因子受体，而这些靶向药药是抑制我们人表皮生长因子的，那么它最主要的不反应就是起皮疹。如果我们的胃内或者是肠胃引起皮疹了，那么就会出现过敏性腹泻比如说烧心或者是拉肚子或者是胃部不舒服，而这样的人怎么办呢？应该是用一些口服抗过敏的药物，或者说是尝试着用一些胸腺五肽去调节一下人的免疫力，说白了皮疹可能都是一种自身免疫的一种反应，而我发现呢就是有一些中药比如说康莱特软胶囊或者康莱特注射液，它的成份是薏仁，薏米仁的对于这个缓解皮疹也有用，这是我曾经跟一个皮肤科的一个同学唠嗑，他说人们起湿疹了可以考虑用薏仁米能够除湿，能减轻皮疹反应。 我就给肺癌很多或者是其他的吃靶向药出现皮疹的患者尝试性的应用了康莱特，发现真的是皮疹能够减轻，所以这也是一个方法，对于抗过敏药物常规的像激素啊或者是也氯雷他定也是能减轻症状的，而至于无胃口在egfr靶向中相对比较少见，尤其是吞咽困难，这个我感觉关系应该不大。 肿瘤患者什么样的情况能出现吞咽困难呢？一般都是有纵隔的淋巴结转移压迫了喉返神经，而压迫喉返神经会出现的是三种症状的联合出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，这样的只有等压迫淋巴结缩小了，喉返神经压迫减轻了症状才能缓解，还有一种情况也会出现类似这三联症，就是脑干出现梗塞也会出现吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，所以我觉得这个吞咽困难应该是之前就有的症状不应该是吃靶向药以后出现的症状，所以我觉得患者可能是我需要的再追问一下病史，看他是不是有脑干有问题或者是颈部或者纵隔有淋巴结转移的问题了，至于烧心这个问题，很多人可能都会尝试着使用奥美拉唑这类的药物就烧心，说白了就是胃酸分泌过多，返流到食管烧灼食管以后出现的症状，而我们在使用这些就是抗胃酸药物的时候和靶向药同时用一定要小心因为我们的无论是一代二代三代靶向药，它们被吸收都需要在胃酸的环境下酸性环境才能吸收，如果我们吃了一些抑制胃酸的保护胃的药物，把我们的胃的胃酸暂时中和掉了以后，那么这些靶向药的吸收效果会降低一半，因此如果真的是需要吃胃药的人，我建议是先吃靶向药，等靶向药彻底吸收了以后再考虑一下只保护胃的药物的问题。 问 Keenman 好的，第八个问题。病友的爱人伽玛刀医院医生核磁共振检查说是局限性脑膜转移，是ALK融合病人，服用过克唑替尼19个月，色瑞替尼16个月，AP26113（布格替尼）4个月，准备换服阿来替尼可以吗？这个病人的肺部病灶是2.4cm，已经控制20个月了，脑部在今年二月份刚做了伽玛刀。 答 申医生 这个患者呢可能是脑膜转移，其实脑膜转移我推荐的首选的药物就是阿来替尼，为什么呢？脑膜转移我相对会接触会多一点，也研究过一些基础的理论。人的脑膜是有一种特殊的屏障叫血脑脊液屏障，对于药物的渗透会更严格，比血脑屏障还要严格，很多药物可能能够透过血脑屏障，但是没有办法透过血脑脊液屏障。 另外人的脑脊液里有一种特殊的蛋白叫P-gp糖蛋白，一旦有药物渗透到了脑脊液当中，会被P-gp糖蛋白结合，主动地把这个药物用最快的速度排除出脑脊液当中，这是我们人的一种自我保护机制，对于肿瘤一旦突破了这个血脑脊液屏障，进入到脑脊液当中，可能我们很多的药物都不好使，但是阿来替尼有一个很特殊的功能就是它不能跟P-gp糖蛋白结合，也就是说阿来替尼本身入脑能力就很强，它进入的脑脊液当中它不会被脑脊液主动地快速地代谢掉，因为它在脑脊液当中的浓度是要超过其它的ALK类的靶向药物的，因此有脑膜转移的患者我建议首选的应该就是阿来替尼进行治疗，尤其是现在可能很多的患者的一线阿来替尼的治疗效果并且在实验数据看也是最好的。 问 Keenman 好的，我们再问一个直播间里新问的一个问题吧，请问1a2期的肺腺癌术后大病理显示微乳头20%，另外可见气道播散两个高危因素，现在正在化疗第二次，后续还有两次，是否有必要继续化疗？ 答 申医生 一定要把化疗做满，这是必须的，虽然你其实不需要化疗，但是因为有乳头也一定要化，因为我在复习妇科考试的时候书上明确的写了，微乳头恶性程度非常非常高，一定不要把它当成是一个早期肺癌，就当成是晚期肺癌去处理，用最大的治疗强度去控制它才有可能获得更好的疗效。 问 Keenman 非常感谢申医生的耐心解答，由于时间问题，申医生没能在直播时对全部提问都一对一的解答，我们后续的直播里依然可以寻找到答案。这次的直播是针对肺癌的一个检查手段、确诊依据以及治疗方案做的一个初级科普，所以说当发现有类似情况时的病友们一定不要掉以轻心，要到专业医院就诊，并且根据检查结果最好多咨询几个业内的专家，避免决策时出现偏差，最后让我们再次感谢申医生在百忙之中带给我们这一个小时的精彩直播，希望申医生能一如既往的抽出时间多在我们论坛和群里给病友解答问题。  与癌共舞 |
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