全胃切除术后，没有了靶点，还可以使用质子泵抑制剂吗？

质子泵抑制剂（PPI）通过抑制胃壁细胞中的H /K -ATP酶，对基础胃酸分泌及受刺激后的胃酸分泌均产生抑制作用，临床广泛用于消化性溃疡、胃食管反流病、幽门螺杆菌的根除、应激性黏膜病变、肿瘤化疗后的上消化道疾病等。那么全胃切除术后，没有了治疗的靶器官，也就没有了PPI作用的部位，使用PPI应该无效了，也就无需使用PPI了，真的是这样吗？

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PPI治疗全胃切除术后反流性食管炎

全胃切除术后的患者常出现烧心、食欲不振、胸内闷胀、嗳气等一系列症状，统称为全胃切除术后食管反流（esophageal reflux after total gastrectomy，ERATG），可能是由十二指肠内容物（胰液和胆汁）引起。这些症状可能导致患者摄入不足，进而造成营养不良及生活质量的下降。一项关于ERATG的前瞻性研究^[1]显示，全胃切除术后患者总体ERATG性质以弱酸性物质反流为主，多数反流物4.0＜pH＜7.0。但是目前全胃切除术后患者的产酸机制存在诸多争议。

Hashimoto^[2]等在研究PPI（雷贝拉唑）在治疗ERATG的作用中发现，PPI可以明显减轻全胃切除后大鼠食管十二指肠吻合口溃疡及胆汁反流性食管炎发生率。朱玉珍^[3]等的研究发现，ERATG患者接受PPI治疗，食管炎症状能够得到改善，且在停药后症状易复发。

PPI治疗ERATG的机制可能与PPI减少食管粘膜IL8的分泌从而保护食管黏膜细胞相关^[4]。PPI在正常人中能增加胃窦和十二指肠Ⅲ相复杂运动，增加排空，在对ERATG的治疗中，PPI可能起到增加排空的作用^[5]。

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PPI治疗全胃切除术后嗜酸性食管炎

嗜酸性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是一种食管壁全层以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症。成人临床表现主要为吞咽困难、食管狭窄、食物嵌顿及反流样症状，部分有胸骨后疼痛、反酸、烧心等不适，儿童则主要表现为拒食和营养不良。

《2020 AGA临床指南：嗜酸性食管炎的管理》^[6]推荐：对于有症状的EoE患者，推荐使用PPI治疗优于不治疗（条件性推荐，非常低质量证据）。

一项关于嗜酸性食管炎的最新综述^[7]，汇总了用于EoE的治疗方式，其中PPI在EoE中的总体组织病理学反应为42%。大多数对初始高剂量PPI治疗有反应的EoE患者在PPI的剂量减少后仍保持反应，但部分患者在长期随访后发现对PPI失应答，这可能与PPI高代谢的CYP2C19基因型有关；尽管如此，由于PPI的安全性得到广泛认可，PPI也成为了嗜酸性食管炎的一线治疗药物。

PPI对EoE产生治疗作用的潜在机制尚不清楚，可能与PPI能够抑制食管上皮细胞中，Th2细胞因子诱导的强效嗜酸性粒细胞趋化因子-3分泌有关。一项PPI治疗全胃切除术后EoE的研究表明^[8]：EoE的发作不一定需要酸反流诱导的抗原介导的驱动，并且PPI在活动性EoE患者中的作用与胃酸抑制无关。

结 语

综上，胃壁细胞中的H /K -ATP酶可能并不是PPI的唯一靶点，抑制胃酸分泌也可能并不是PPI唯一的作用。临床遇到相关问题不能一概而论，每个患者的情况都可能不一样，即使是诊断同一种疾病，临床表现也可能有所不同，在同一种疾病的的不同时期治疗方法或用药也会不同。所以我们需要建立良好的临床思维，即使相同的疾病也要具体问题具体分析，做到个体化治疗。

参考文献：

[1] 郑智元,崔艳成,张静,等.全胃切除术后食管反流的临床特点分析[J].中华普通外科杂志, 2021, 36(04): 267-71.

[2] Hashimoto N. Rabeprazole is effective for bile reflux oesophagitis after total gastrectomy in a rat model[J]. World J Gastrointest Pathophysiol, 2015, 6(1): 23-8.

[3] 朱玉珍,顾而立,王虹. 1例全胃切除术后反流性食管炎治疗病例报告[J].世界最新医学信息文摘, 2018, 18(26): 201-2.

[4] Yoshida N, Yoshikawa T. Defense mechanism of the esophageal mucosa and esophageal inflammation[J]. J Gastroenterol, 2003, 38( Suppl 15): 31-4.

[5] Vinter-Jensen L, Kraglund K, Pedersen SA. A double-blind placebo-controlled trial of omeprazole on characteristics of the migrating motor complex in healthy volunteers[J]. Aliment Pharmacol Ther, 1989, 3(6): 615-20.

[6] Hirano I, Chan ES, Rank MA, et al. AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters Clinical Guidelines for the Management of Eosinophilic Esophagitis[J]. Gastroenterology, 2020, 158(6): 1776-86.

[7] Patel RV, Hirano I, Gonsalves N. Eosinophilic Esophagitis: Etiology and Therapy[J]. Annu Rev Med, 2021, 72: 183-97.

[8] Owaki T, Sato H, Horigome R, et al. Eosinophilic esophagitis after total gastrectomy treated with proton pump inhibitors: a case report[J]. Clin J Gastroenterol, 2019, 12(5): 420-3.

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本文首发：头号药师空间    作者：段洪霞

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