超实用：嗜酸细胞性食管炎诊疗更新要点

嗜酸细胞性食管炎（EoE）和胃食管反流病（GERD）是发病率最高的食管慢性炎症类型，但因两者的临床表现和病理改变有很大的相似性，特别是很多患者同时具有 EoE 和 GERD，导致两者之间的鉴别诊断存在极大困难。

既往共识意见

2007 年发表的 EoE 专家共识建议对 EoE 的诊断除临床表现和病理诊断之外，还应包括食管 pH 监测提示食管环境酸度正常且对质子泵抑制剂治疗无明显应答。而 GERD 的诊断依据则包括了食管粘膜有显著的酸暴露组织学改变并且诊断性质子泵抑制剂治疗有效。

2011 年对该共识意见进行了更新，提出存在一类患者具有 EoE 的临床和病理特征，且使用质子泵抑制剂治疗可缓解，该类疾病即「质子泵抑制剂应答性食管嗜酸性粒细胞增多症（PPI-REE）」。然而该共识意见仍推荐质子泵抑制剂诊断性治疗可作为鉴别 EoE 和 GERD 的方法。

之前的共识意见指出，在诊断 EoE 之前必须进行质子泵抑制剂诊断性治疗。因此，目前急需解决的问题包括 PPI-REE 是否为一种独立的疾病，以及质子泵抑制剂诊断性治疗是否能作为鉴别 GERD 和 EoE 的方法。

GUT 说

西班牙圣佩德罗阿尔坎塔拉医院消化科 Molina-Infante 博士联合多国医疗中心在临床研究的基础上对上述内容进行了详细综述，文章发表于近期的 Gut 杂志上，具体内容如下：

1. 临床表现：在成人，GERD 和 EoE 的症状存在明显差异。前者主要表现为烧心、反酸等反流症状，吞咽困难较少见，而后者主要以吞咽困难为主，尤其是固体食物，可伴随有烧心、胸痛等症状。

在儿童，两种疾病的临床表现差异不明显且更为复杂多变，可表现为腹痛、恶心、呕吐、喂养困难、生长发育障碍等，对抑酸治疗反应差。现有研究表明从过敏史和临床表现无法鉴别 EoE 和 PPI-REE。

2. 内镜表现：成人 GERD 患者内镜下食管粘膜无明显肉眼可见改变，少数严重者可能存在食管粘膜糜烂或 Barrett 食管表现。EoE 内镜下表现具有典型特征，如食管环形成、正常血管结构缺失、纵行裂隙形成、出现白斑或白色渗出等。

典型的镜下表现有助于区分 GERD 和 EoE，但无法区分 EoE 和 PPI-REE。

3. 组织形态学改变：EoE 和 GERD 的组织形态学差异表现在 EoE 可出现粘膜层嗜酸性粒细胞（eos）浸润增加（> 15 /HPF）、嗜酸性粒细胞脱颗粒、嗜酸性粒细胞微小脓肿形成以及固有层纤维化等。然而，PPI-REE 同样具有上述表现。

4. 分子特征和遗传学表现：GERD 存在固有免疫介导的炎症应答反应，存在 IL-8、CCL2 和 CCL5 的过表达。

EoE 是一种慢性变态反应性改变，其特征是 Th2 免疫反应异常，包括 IL-5、IL-13 和 CCL26 表达异常，其中 CCL26 是趋化嗜酸性粒细胞浸润的主要因素。全基因组学研究已鉴定出包含有 94 个基因的分子诊断方法可确诊 EoE，但无法鉴别 EoE 和 PPI-REE。

研究者建议 EoE 诊断标准更新如下

1. 具有食管功能不全的症状（成人存在吞咽困难或食物嵌顿感；在儿童具有腹痛、恶心、反流样症状、喂养困难、生长障碍以及吞咽困难）；

2. 食管存在以嗜酸性粒细胞为主的炎症状态（组织形态学上可见仅局限于食管粘膜的嗜酸性粒细胞 ≥ 15 /HPF）。

同时应当考虑以下因素

（1）诊断性内镜检查应在使用 PPI 前进行以便了解患者对 PPI 的应答效果；

（2）诊断应排除其他局部或全身可引起食管嗜酸性粒细胞浸润的疾病，如嗜酸粒细胞性胃肠炎、克罗恩病、高嗜酸性粒细胞综合征、寄生虫感染、药物过敏、贲门失弛缓症、血管炎、类天胞疮、结缔组织病和移植物抗宿主病；

（3）在所有儿童患者以及具有消化道症状或内镜检查下存在异常的成人中，获取食管粘膜活检的同时应进行胃窦及十二指肠的活检；

（4）若只根据病史，而无明显症状及内镜下特征性表现，则无法明确 EoE 的诊断；

（5）不推荐进行食管 pH 监测来诊断 EoE；

（6）大部分诊断 EoE 的患者在使用 PPI、局部糖皮质激素或饮食干预后可达到症状缓解和组织学缓解（< 15 /HPF）。

研究者认为，即使缺乏食管 pH 明显降低这一病理基础，至少有约 50% 诊断为 EoE 的患者同样会对 PPI 产生应答，研究者建议应将 PPI 作为一种 EoE 患者的治疗方案而非诊断方法。且PPI 安全可靠，与局部糖皮质激素治疗和要素饮食治疗具有较多副作用不同，故建议将 PPI 同样作为 EoE 的一线治疗方案。

推荐的用药剂量为常规剂量 2 次/天（泮托拉唑 40 mg、雷贝拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg）或加倍剂量 1 次/天，疗程为 8 周。对于儿童，应根据体重调整药物使用剂量。

研究者提出，目前仍存在不少问题，如 PPI-REE 对 PPI 产生应答的机制、定义及对明确标准、PPI 的长期治疗效果、对预后的影响以及 PPI 能否与局部糖皮质激素和饮食治疗联合应用等，上述问题目前仍缺乏相应的研究基础，有待进一步研究证实。