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重要缩略词： CAD，cerebral arterial dissection，脑动脉夹层 EAD，extracranial arterial dissection，颅外动脉夹层 IAD，intracranial arterial dissection, 颅内动脉夹层 前文详细叙述了脑动脉夹层的不同影像学评估方法的基本原理和优缺点、评估指标细节和诊断要点。然而，具体实践中会遇到各种不确定因素，包括：硬件设备、医务人员专业涵养、临床-影像科的协作、费用支付、患者依从性等等。任何一个因素均可能对脑动脉夹层的影像学方法选择和诊断策略产生明显影响，甚至导致漏诊或误诊，而对患者不利。 目前，我国三级医院一般均装备了种类齐全的血管影像评估设备，包括高场强MRI（1.5T或以上）、多排螺旋CT和DSA，实践中有较多的选择。然而，二级及以下的基层医院，往往血管影像评估的设备硬件资源不足，或功能有限，此时则选择有限。脑动脉夹层血管评估方法选择的基本原则是：先无创，后有创；无创方法中，先MRI，后CT。但在具体场景中，相关人员要对本机构各项血管成像检查的质量优劣有清醒的认知，根据实际情况作出最优选择。另外，检查的易获取性也是重要参考因素，比如：因各种原因，很多机构夜间只能进行CT平扫，无急诊MRI和急诊CTA；或MRI预约时间漫长，可能延误诊断。对于疑诊脑动脉夹层，在血管评估设备不足的情况下，应建议患者转诊上级医院。 最重要的是人的因素，主要包括几方面： 1、相关临床医生（神经内或外科医生，以及急诊医生）对脑动脉夹层这一疾病的认识程度，这决定了能否及时识别出疑诊病例，以及是否能够根据本机构实际情况而选择出合理的血管影像学评估策略。 2、影像科相关人员（神经放射医生和技师）对该疾病的认识程度，这决定了在检查实施时是否能够采取合适的策略，以及在阅片时是否能有目的性的寻找那些具有诊断和鉴别诊断价值的影像学征象。 3、临床和影像科相关人员的协作至关重要，良好的协作关系有利于简化操作流程、优化评估策略和改进成像质量，最终使患者获益。 4、医患交流的效率，在疾病的诊治中医患是一体而非对立的，有效的交流是一切诊疗活动获得成功的前提。 当前国内的医疗支付种类多，费用额度和支付比例差别大；另外不同患者的依从性也有很大的差别。费用和依从性的因素也可能会对血管影像学检查方法的选择产生很大的影响。 鉴于脑动脉夹层不同于其他脑动脉疾病，有其独特的疾病谱，准确的血管影像学诊断评估是制定合理防治策略和进行有效预后判断的基石；因此，各医疗机构应根据自身硬件设备、管理等的实际情况，制定切实可行和高效的脑动脉夹层血管影像学评估流程。笔者在早期的时候主要运用CTA和MRA诊断EAD，部分患者行DSA；颅内夹层主要依赖于DSA诊断，包括二维和三维DSA，少数颅内夹层由MRA+MRI诊断。自2014年起，笔者联合影像科开展脑动脉管壁高分辨MRI技术，发现此技术诊断脑动脉夹层的效率非常高，尤对颅内夹层而言。笔者工作的机构是大型教学医院，各项影像设备齐全，制定了非出血性脑动脉夹层血管影像学评估的一般流程，详见图31。此流程图主要针对临床实践，可能还有待进一步完善，故仅供参考；读者一定要根据自身机构的实际情况进行调整。  图31 非出血性脑动脉夹层诊断流程 |
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