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关键词：太阳病；营卫不和；解肌发汗之总方 黄某，女，44岁。初诊日期：2020年11月19日。 主诉：流鼻涕6天。 现病史：患者6天前开始出现流清鼻涕，颈部僵硬，有汗，怕风怕冷，就诊于我处。 刻下症：流清鼻涕，颈部僵硬，有汗，怕风怕冷，比别人多穿一些，大便偏稀，1天1次。 查体：舌淡，苔白腻，边有齿痕，脉浮紧。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》载：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”笔者临床体会到桂枝汤的方证是：发热，恶风寒，汗出，脉浮缓。本案患者流清鼻涕，颈部僵硬，有汗，脉浮紧，符合桂枝汤的方证，故辨证为桂枝汤证。 诊断：感冒 桂枝汤证。 治疗：方用桂枝汤。 桂 枝15g，炒白芍15g，生甘草10g，生 姜15g， 大 枣15g。 2剂，日1剂，水煎服，分2次早、晚饭后半小时服用。 二诊（2020年12月17日）：患者诉1剂药后流鼻涕症状消失，4剂药后颈部僵硬症状消失。患者称疗效好。 （何庆勇主任医师的医案） 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝三两 去皮，芍药三两，甘草二两 炙，生姜三两切，大枣十二枚 擘，上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已。须臾啜热稀粥一升余。以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽。病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。” 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”笔者临床体会到桂枝汤的方证是：发热，恶风寒，汗出，脉浮缓。本案患者流清涕，项部僵硬，有汗，怕风怕冷，脉浮紧，符合桂枝汤的方证，所以服用一剂即效果明显。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病的总纲条文，说明了太阳病会出现头痛，项部僵硬疼痛，恶寒，脉浮等症状。足太阳膀胱经在《灵枢·经脉第十》说：“其直者，从巅入络脑，还出别下项”，经络循行于后项背部，经脉所过，病之所取，故可治疗项部僵硬的症状。 肺在体为皮毛，司呼吸，主一身之气，当风寒之邪侵袭人体，卫气与邪抗争而浮盛于外“卫强”，致营阴不能内守而外泄“营弱”，则出现汗出。邪气郁闭，肺气不利，而《灵枢·脉度第十七》指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”《素问·金匮真言论篇第四》“开窍于鼻，藏精于肺”。肺主呼吸，故鼻为呼吸出入的门户，可知若肺气功能减弱，则可出现鼻塞，流鼻涕等症状。邪气郁滞，胃失和降，可出现干呕。本方以发汗解肌，调和营卫，祛邪与扶正兼顾。桂枝为君，味辛、甘，性温，散寒以调卫，用治“卫强”。《神农本草经卷三·中品》言芍药：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。白芍味苦、酸，性微寒。君臣相配，一则邪正兼顾，调和营卫；二则散中有收，汗中寓补，相制相成。生姜辛温，既助桂枝发汗解表，又可温胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，又助白芍益阴和营以助汗源。姜枣相配，为补脾和胃，调和营卫的常用药对，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，且甘草与桂枝相合能辛甘化阳以实卫，与白芍相合能酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。清·柯琴《伤寒来苏集·卷一》称本方“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。 本方以营卫不和而导致，《灵枢·营卫生会第十八》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营行脉中，卫生脉外。”“营卫相将，偕行出入，外内相贯，如环无端”，二者一内守一固外，互相依存，互相为用以维持生命活动。卫气温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合，风寒侵袭皮毛，必先伤卫。若只合不开，则无汗发热；若只开不合，肤表松弛，营阴不能内守而外泄，则汗自出。汗出毛孔打开，不胜风寒，不能温分肉，则恶风寒；脉络扩张，营阴外泄，则见脉象浮而无力。营卫不和，除外邪所致外，复有营卫自病及脏病使然者。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》载“病常自汗出者”、“病人脏无它病，时发热自汗出者”皆属营卫自病，以卫气不共荣气谐和，故用桂枝汤调和之。《本草秘录·卷四微集》：“（桂枝）能治上焦头目舌疾，行手臂；调荣和血，和解肌囊，止烦出汗，疏邪散风，入足太阳之府乃治伤寒之要药。” 可知药后汗出、汗止皆为调和营卫之果。营卫和、腠理密，诸证自解。服药后，需服用热稀粥、覆眠被，以促汗出，其中食粥一项不容忽视，系桂枝汤发汗之关键，热粥既可资益汗源，又可助药力使外邪一鼓而散。 《曹颖甫医案·上卷》载：余尝于某年夏，治一同乡杨兆彭病。先，其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。次日，诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多。 当予桂枝汤原方：桂枝三钱，白芍三钱，甘草一钱， 生姜三片，大枣三枚又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也？”然安知此方乃吾之轻剂乎？笔者案：曹氏所治之患者，感受风寒而得，故当恶风寒，加之患者有汗，符合桂枝汤的方证，故用之。 ✦ 桂枝汤的方证是：发热，恶风寒，汗出，脉浮缓。 往期推荐 以上内容来源于何教授新书《白天临证，夜间读书——<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》，更多精彩尽在书中。 “白夜”系列二 《经方治疗疑难病实录》   “白夜”系列三 《<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》
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 另有新书可以加购！ 淘宝、京东等各大平台均可购买！  何庆勇教授简介 长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，全国中医（西学中）优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师（负责人），中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。 先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题13项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章26篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作17部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利9项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。 国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。” |
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