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韩雪，孙凤平，葛国岚 郑州市儿童医院，河南省郑州市优胜北路256号，450053) 关键词］失眠；名医经验；唐宋 唐宋940一），河南中医药大学教授、主任医师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学工作40余年，擅长治疗慢性腹泻、头痛、妇科杂病、失眠等疑难杂症，临证经验丰富，用药多效如桴鼓。 河南中医药大学唐宋教授治疗失眠，既崇古溯今，汲各家所长，又观点独特，用药灵活，具有“证分虚实、方兼标本”的辨治特点。唐老师强调，失眠有虚证、实证、虚实夹杂之不同。虚证者，有气虚、血虚、阴虚之别，或诸虚之症共存；实证者，有痰饮、湿阻临证须把握整体。 唐宋论治失眠经验 失眠一症以虚实 1/4 ］失眠；名医经验；唐宋 唐宋940一），河南中医药大学教授、主任医师，第 四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学工作40余年，擅长治疗慢性腹泻、头痛、妇科杂病、失眠等疑难杂症，临证经验丰富，用药多效如桴鼓。 河南中医药大学唐宋教授治疗失眠，既崇古溯今，汲各家所长，又观点独特，用药灵活，具有“证分虚实、方兼标本”的辨治特点。唐老师强调，失眠有虚证、实证、虚实夹杂之不同。虚证者，有气虚、血虚、阴虚之别，或诸虚之症共存；实证者，有痰饮、湿阻、实热、气滞、血瘀之异，或不同实邪夹杂而患；虚实夹杂者，乃气虚、阴虚、血虚，心神失养，兼有邪扰心神，心神不藏。以下分而述之。 1失眠虚证 失眠虚证，有气虚、血虚、阴虚之别。气虚失于固摄，血虚不能养心，阴虚阳不入阴，皆可致心神失养、心神不藏而失眠，临床中三者常夹杂存在，表现为气血不足、阴血亏虚或气阴亏虚等。 治疗虚证失眠，唐老师常补虚、安神并重。 气虚者，多以四君子汤加味；阴血不足者，多以天王补心丹化裁；肝血不足、虚热扰神者，多以酸枣仁汤化裁；气血不足者，多以八珍汤、归脾汤化裁。气阴不足、精神恍惚、悲伤欲哭者，多以甘麦大加味。 诸如酸枣仁、柏子仁、远志、龙骨、牡蛎、合欢皮、夜交藤等安神之品，黄芪、茯苓、党参、白术、炙甘草等补气之品，生地黄、麦冬、玄参、沙参、太子参、知母等滋阴之品，当归、白芍、熟地黄、黄精、栒杞子等补血之味，皆为临证常用之药。 1.1气血不足证验案 患者，女，60岁，2014年3月19日初诊。自诉失眠3个月余，不易入睡，多梦，每晚睡眠约4小时，伴有耳鸣、头懵、畏寒、乏力，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。方以 归脾汤化裁： 当归15 g ，黄芪30g，党参15g，茯苓12 g ，麸炒白术12 g ，远志10g，酸枣仁30g，龙眼肉12 g ，木香6g，夜交藤15g，天麻6g，北柴胡6g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2014年3月26日二诊：药后病情明显好转，入睡较易，每晚睡眠6小时。仍多梦，舌质淡红，脉细。以初诊方加太子参 15 g 。7剂，用法同前，以巩固疗效。 按：患者证属心脾两虚、气血不足。气虚心神失于藏摄，血虚神明无以敛养，故而或难以入睡，或眠中多梦。气虚清阳失充，血虚清窍失濡，故而头懵、耳鸣；正气不足则乏力，机体失于温煦则怕冷。舌质淡红多为正常舌象或气血不足之象，脉弦细乃土壅肝郁之象。方以归脾汤化裁，标本顾。方中黄芪、党参、茯苓、炒白术、太子参补气以健脾，当归、龙眼肉养血以补心，酸枣仁、远志、夜交藤安神以助寐，木香醒脾以助运，天麻止眩，柴胡疏肝。 患者，女，47岁，2014年4月12日初诊。自醒，诉失眠6个月余，不易入睡，多梦，易醒，每晚睡口干眠4~5小时，伴有乏力、易烦躁，舌质红、少苔，紫，脉弦细。方以 酸枣仁汤加味：酸枣仁30g，当归15g，茯神15g，知母15g，川芎9g，黄芪30g远志15g，龙眼肉12g，合欢皮15g，夜交藤15g苦等生地黄15g，炙甘草6g。 5剂，每日1剂，水煎早疗效晚分服。2014年4月17日二诊：患者病情好转，入睡较易，每晚睡眠6~7小时，梦少。仍舌质红、苔白，脉细。初诊方原方继服。7剂，用法同前。 2014年4月24日三诊：患者每晚睡眠7~8小时，血活梦少，安睡不易醒。舌质淡红、苔白，脉细。仍以寐， 初诊方继服5剂，用法同前，巩固疗效。 按：患者证属肝血不足，心神失养。血虚不能安神 安养心神则失眠、多梦，不能养气则乏力；血不养药后肝、肝气不舒则烦躁易怒。舌脉亦为血虚之象。方二诊中酸枣仁汤补养肝血、除烦安神，增黄芪补气以助二诊生血，龙眼肉补气血、安心神，夜交藤、合欢皮收避免敛安神，生地黄清虚热以助安神。二诊、三诊时患者失眠逐渐好转，效不更方，以原方继服。 2失眠实证 实邪滋扰，或气滞，或血瘀，或实热，或痰目眩 饮，或水湿，皆可阻碍气血，阻滞经络，导致脏腑丹栀失调，七情不安，扰乱心神而失眠。治疗失眠实 证，唐老师遵崇“急则治其标”，以祛邪为先： 肝茯神郁气滞者多以逍遥散、柴胡疏肝散化裁，理气解郁以安神；肝经湿热者多以龙胆泻肝汤化裁，清肝热、祛湿热以安神；血瘀者多以桃红四物汤、血府逐瘀汤化裁，活血化瘀以安神；胆郁痰扰者多以黄连温胆汤化裁，清胆化痰以安神。 2.1血瘀证验案三诊 患者，女，45岁，2013年5月26日初诊。顽时。 固性失眠半年，不易入睡，易醒，每夜睡眠1小剂，时，偶有胸部胀满、刺痛，面紫暗，舌质紫，脉调理涩。方以 血府逐瘀汤加味： 当归15g，生地黄15g，桃仁9g，红花9g，川芎9g，赤芍12g，枳壳10g，北柴胡9g，牛膝12g，桔梗10g，龙齿15g，远志10g，陈皮10g，甘草6g。7剂，每日1血，剂，水煎早晚分服。2013年6月2日二诊：患者脾补睡眠好转，入睡较易，每晚睡眠约3小时，胸部胀血、满、刺痛、面紫暗减轻，略有口干口苦，时有烦，每晚睡眠可达6小时，偶有胸部胀满、刺痛、口干口苦、烦躁。自行停药后，诸症复发，舌质略紫，脉涩。仍以二诊方调治。7剂，用法同前。 2013年6月23日四诊：患者睡眠可，每晚睡眠6~7小时，烦躁时可现胸部胀满、刺痛、口干口苦等症。仍以二诊方调治。5剂，用法同前。巩固疗效。嘱合理饮食，调节情志。' 按：患者证属心血瘀滞，心神失养。血行不畅、瘀滞于胸则胸胁胀满、刺痛，血瘀则心神失濡而不藏，故以血府逐瘀汤化裁。方中桃红四物汤养血活血，四逆散行气散滞，增龙齿、远志安神助 乃以寐，陈皮助桔梗散胸胁滞气，甘草调和诸药。二诊患者睡眠好转，现内热之象，故增用黄连清热兼助 不能安神，丹参、郁金活血以助安神。三诊时患者自诉 不养药后诸症明显减轻，自行停药后诸症复发，故仍以 万二诊方调治。四诊时患者睡眠可，诸症减轻，故以 以助二诊原方调治以善后，且嘱其调节饮食、情志，以避免诱因。 2.2肝郁化热证验案 患者，女，50岁，2013年12月13日初诊。自诉失眠2个月余，不易入睡，易醒，每晚睡眠 3~4小时，伴有烦躁易怒，时有两胁胀满、头痛 戈痰目眩，口咽干燥，舌质红、苔薄黄，脉弦数。方以 庄腑丹栀逍遥散合柴胡疏肝散化裁：北柴胡12g，当归15g，白芍15g，香附15g，川芎9g,陈皮10g茯神15g，白术12g，牡丹皮15g，栀子15g，黄连3g，丹参15g，酸枣仁30g，夜交藤15g，合欢皮15g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2013年12月20日二诊：患者病情好转，入睡较易，每晚睡眠6小时。舌质红、苔白，脉弦略数。初诊方加生地黄15 g 。6剂，用法同前。2013年12月27日三诊：患者入睡较易，不易醒，每晚睡眠6~7小时。舌质稍红，苔白，脉弦。仍以二诊方继服小剂，用法同前。嘱调节情志，药后可服丹栀逍遥丸调理。 按：患者证属肝郁内热，心神被扰，故治以疏肝理气、清热安神为主，兼以养心安神。方中柴胡、香附疏肝理气，四物汤、丹参养肝阴、和肝血，牡丹皮、栀子、黄连清热除烦，茯神、白术健脾补气、兼安心神，陈皮理肝脾之气，酸枣仁养肝血、安心神，夜交藤、合欢皮收敛心神。全方合 有烦用，疏肝清肝，兼以补气养心安神，标本兼顾。二诊时患者仍有阴虚内热之象，故加生地黄以清热凉 患者，女，40岁，2013年7月12日初诊。主诉失眠2个月余，不易入睡，易醒，每晚睡眠3~茯 4小时，伴有口干口苦，时有胆怯易惊，烦躁不滕安，舌质红、苔黄腻，脉弦数。方以黄连温胆汤加 味：黄连6g，竹茹10g，枳实12 g ，法半夏10g;茯苓15g，陈皮15g，甘草6g，磁石15g，生龙骨眠 20g，生牡蛎20g，酸枣仁30g，合欢皮15g，夜交苔？藤15g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2013年 9g 7月21日二诊：睡眠明显好转，每晚睡眠约6~7小时，诸症减轻，大便略溏。舌质红、苔薄黄，脉弦数。初诊方黄连减至3g，继服7剂，用法同前。 2013年7月28日三诊：患者睡眠可，每晚睡眠 6~7小时，稍有口干口苦，遇事时稍胆怯易惊，阴稍口苦、烦躁。舌质稍红、苔薄白，脉稍弦。仍以 二诊方原方调治，继服5剂，用法同前。 按：患者证属肝郁痰热，内扰心神。郁胆则胆怯易惊、口干口苦，痰热扰神则不易入睡、多梦易质日醒。方中黄连温胆汤清热化痰、除湿利胆，增磁化老石、生龙骨、生牡蛎重镇安神，酸枣仁养血安神，赭合欢皮、夜交藤解郁安神。二诊患者睡眠明显好龙1转，然大便略溏，故黄连减半。三诊患者睡眠可，酸余症皆明显减轻，故以原方继服以巩固疗效。 3失眠虚实夹杂证诊： 治疗虚实夹杂证所致之失眠，唐老师常根据气发地滞、湿热、痰饮、血瘀等实邪之不同，参合血虚、月◇阴虚、气虚之别，灵活选用祛邪、扶正、安神之稍品，治病求因，兼顾标本虚实。 如阴虚阳亢、上扰继月心神者，多以镇肝熄风汤化裁以滋阴潜阳，佐用枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、远志等安神定志之品； 湿热兼血虚者，多以龙胆泻肝汤、黄连温胆肝 汤、酸枣仁汤、四物汤化裁，清热祛湿、养血安神膝并用； 血虚兼血瘀者，多以血府逐瘀汤、桃红四五蛎汤、当归补血汤化裁；气血不足，痰湿内扰者，以二陈汤、归脾汤化裁。 因患者体质、性格各有不同，饮食、环境等外故因复杂，故失眠一症以虚实夹杂者居多，临证须把轻，握整体，标本兼顾，选方用药，以补虚泻实，兼顾标本。 在祛除实邪的同时，尚须佐用生龙骨、生牡蛎、磁石、琥珀等品镇心安神，酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等收敛心神，以获桴鼓之效。 3.1阴血不足、胃热内扰证验案状元 患者，男，40岁，2012年12月14日初诊。 失眠2个月，不易入睡，多梦，易醒，每晚睡眠3~4小时，伴有口干、口苦，舌质红、苔薄黄，脉细数。方以酸枣仁汤、清胃散化裁：酸枣仁30g茯神15g，川芎9g，知母15g，合欢皮15g，夜交藤15g，磁石15g，黄连6g，当归12g，生地黄 15g，牡丹皮15g，升麻3g，甘草6g。7剂，每日 1剂，水煎早晚分服。2012年12月21日二诊：失眠好转，每晚6小时，口干、口苦减轻，舌质红、苔薄白，脉弦细。初诊方生地黄、牡丹皮各减至 9g。服用7剂后诸症减轻。 按语：本案患者证属虚实夹杂，既有阴血不 足，又有胃热，故治以酸枣仁汤养阴血、除虚烦、安心神，清胃散清胃凉血，增合欢皮、夜交藤和血宁心以安神，磁石重镇安神。二诊患者睡眠好转，阴虚内热之象减轻，故减生地黄、牡丹皮用量。 3.2肝阴不足、肝阳上扰证 患者，男，36岁，2014年9月19日初诊。失眠1个月，不易入睡，多梦，易醒，伴有头晕。舌质暗、苔灰白，脉弦。方以镇肝熄风汤合酸枣仁汤化裁：白芍20g，天冬30 g ，牛膝20 g ，麦芽20g;赭石30g，玄参30g，川棟子12g，茵陈30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，合欢皮30g，夜交藤30g;酸枣仁30g，川芎12 g ，知母12 g ，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2014年9月26日二诊：自诉失眠好转，每晚睡眠约5小时，自觉小便发热、尿黄。舌质暗、苔白，脉弦数。初诊方加生地黄15g，黄柏9g。7剂，用法同前。2014年10月2日三诊：自诉每晚睡眠5~6小时，药后大便稍溏。舌质稍暗、苔白，脉弦数。二诊方减知母。继服7剂，用法同前。嘱患者调理情志。 按语：本案患者新病、宿疾并存，虚实兼有。初诊证属肝阴不足、肝阳上扰，故以镇肝熄风汤养肝阴、潜肝阳，酸枣仁汤补阴血、安心神。方中牛膝补益肝肾、引热下行，赭石重镇降逆，龙骨、牡蛎益阴潜阳、镇肝熄风，天冬、玄参滋阴清热，茵陈、川子、麦芽清泄肝热、疏肝理气，酸枣仁汤养血清热、除烦安神。二诊患者有内热下行之象，故增生地黄、黄柏清下焦之热。三诊患者诸症减轻，然有寒凉伤阳之象，故减知母。 4讨论 分虚实，、血虚、阴虚等诸虚所致心神失养、神无所藏而失眠，或实邪内生，脏腑失调，心神被扰而失眠，或虚实夹杂，心神失养兼邪扰心神而失眠。唐老师临证亦根据病机邪实、正虚，或虚实夹杂之不同，灵活选用或祛邪以安心神，或培正兼安心神，或补虚泻实、安神并重。 诸如以归脾汤化裁疗气血不足之失眠，酸枣仁汤加味疗肝血不足、虚烦之失眠， 血府逐瘀汤化裁疗血瘀之失眠，黄连温胆汤化裁疗胆郁痰热之失眠等，皆为唐老师灵活论治失眠之实例。此外，唐老师还强调，部分患者失眠由心理因素所致，辨证用药的同时需注重心理疏导。临证用药，当不拘常法，因人而异，注重补虚泻实，虚实兼顾。临证治疗不寐的“虚实辨治观”，既与古人对失眠的论治一脉相承，又和当今医家对失眠的认识不谋而合，有化繁为简、提纲挈领之便，与临床实际契合，临证多有效验，值得临床借鉴和应用。 参考文献 ］赵忠新，黄继忠临床睡眠障碍学 M ]．上海：第二军医大学出版社，2003,121. 2］刘艳骄．中医睡眠医学［ M ]．北京：人民卫生出版社，2003:349.］余学庆，陈玉龙．浅谈《内经》失眠论治1．国医论坛，2000,15():2223. 4］张炜悦，马捷，李峰，等．失眠“五脏致病”观的研究与思考的．中国中医基础医学杂志，2013,199):1000-1001. 5］许良．学习“五脏皆有不寐”证治经验的体会1．中国中医基础医学杂志，2006,122):155-56. |
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