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三、急救心肺之阴、加强淡渗行水利气、扶正祛邪并行挽治肺心病一例 姜某，男，68岁。 初诊∶1982年2月10日。 主诉及病史∶十四年前因工作环境接触粉尘过多引起咳嗽、咯痰，并逐渐出现气短、气喘。十年前经北京某医院诊新为"阳塞性肺气肿"、"高血压"，曾用益寿宁、氨茶碱、青霉素、链霉素等药治疗。三年前出现下肢浮肿，活动稍多则喘促、心悸，心前区隐隐作痛。1981年12月中旬，因工作劳累，加以外感，气短喘促加重，难以平卧，心慌、下肢浮肿较前明显，大便漆黑，本单位医院施治无效。1982年1月18日以"肺心病"、"上消化道出血"转当地矿务局医院，经用青霉素、链霉素等多种抗生素及安络血、VitK3、双氢克尿噻、地高辛等药，并输血300ml，仍未见好，乃于今年2月2日入我院治疗。 入院时，患者喘促气短，难以平卧;咳声重浊，咯白泡沫痰;心悸;表情淡漠，神识恍惚，语音低怯;不思饮;右胁下痞块，双下肢浮肿，按之肌肤凹陷不起;两颧微红，唇甲紫绀。西医诊为∶①慢性支气管炎合并感染;②阻塞性肺气肿;③肺源性心脏病，肺功能不全Ⅲ级，心功能不全Ⅱ级。人院九天，均按痰饮内伏、水气凌心、肺失宣降治疗，用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤以温化痰饮、宣降肺气，病情仍未缓解。遂于1982年2月10日请赵老会诊。当时患者抬肩喘息，坐卧不安，胸憋闷，气短促;咳嗽、咯痰白而黏，不易咯出;恶寒发热，汗出涔涔，口干渴，双目幻视，两手麻木。 诊查∶唇甲紫绀，双膝以下浮肿，两颧红。舌体胖大紫暗，苔白厚腻，脉疾。查;桶状胸，有轻度三凹征，叩诊呈过清音，双肺可闻及湿性啰音，左侧较多，右侧可闻及干鸣音。心率120次/分，律齐，心音遥远。肝在有肋下2.5cm，轻压痛，肝颈征（—）。心电图出现窦性心动过速，典型的肺型P波。痰培养两次均有甲型链球菌生长。 辨证∶心肺阴虚，久劳化热，痰湿伏肺，气血运行受阻。 治法∶急救心肺之阴，加强淡渗行水利气，扶正祛邪并行。 处方∶生脉散与茯苓杏仁甘草汤合方化裁。 生晒参9g麦冬9g五味子3g远志9g茯苓9g杏仁9g陈皮9g丹参12g甘草6g 另用人参6g，蛤蚧尾1对，共研细末。分4次服，每日2次。 二诊∶服上方药2剂，气短、喘促、心悸有减，两颧浮红消失，紫绀明显好转。仍咳嗽，咯白泡沫痰，难以咯出;汗多，心前区憋闷，夜不得眠。舌胖大，紫暗颜色变浅，舌中有裂纹，苔白少津;脉疾，但沉取有力。于上方加敛汗活血安神之品。 处方∶生晒参12g（先煎）麦冬12g五味子5g远志9g茯苓15g广橘红9g麻黄根6g（单包）赤芍9g丹参12g琥珀粉3g（分冲）浮小麦30g甘草6g童便40ml（分冲）北沙参15g 三诊∶服上方药7剂后，胸憋闷、气喘促又大减，偶有咳嗽，已能将痰咯出;汗出减少，口中和;夜能入睡六小时，能平卧床榻;下肢浮肿已基本消失，口唇、指甲紫绀明显减轻;呼吸基本平稳（28次/分），心率108次/分，心律齐，心音有力，双肺啰音显著减少，惟两肺底可闻及小水泡音，两肺上侧可闻及少许干性啰音。脉细弦略数有神，舌苔黄厚腻。仍宗上法，略为增损出入，服药两个月，除晨起有轻咳外，诸症消失，能自由活动，上下楼亦无气短喘息之感。血压120/90mmHg，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，仅左肺底可闻及少许水泡音，肝大回缩。舌淡红，苔黄白微腻，脉滑数。患者欣然出院，返里调养。 【按语】该病例初起在手太阴肺与足太阴脾，手太阴外合皮毛，开窍于鼻，外邪侵袭，皮毛口鼻先受之，由此而犯肺。肺主宣发肃降，状若悬钟，为娇嫩之脏，不耐邪侵，正不胜邪，一旦凑之，则外不能宣发，内不得肃降，咳嗽气喘作矣。足太阴脾主运化，咳嗽气喘多为痰气交阻。痰从何生?脾为生痰之源，肺为贮痰之器，亦不离乎太阴。太阴反复受病，形成"宿根"。太阴为三阴之表，少阴类三阴之枢，病在太阴不解，必向纵深发展，传入少阴。手少阴心主血，手太阴肺主气，同居清旷之野，气血阴阳互根，病理相互影响，气病及血，肺病传心，血运受阻，则心悸、舌紫暗、唇甲紫绀。气在人身，手太阴出之，足少阴纳之，一出一纳，以维持动态平衡。肺属金，肾属水，肺病日久，金不能生水，则肾不能纳气，故喘促气短、倚息不能平卧。足太阴为土脏主运化，足少阴为水脏司开合，太阴先病，土不能克水，又患者年近古稀，肝肾早衰，且病史长达十四年之久;病程缠绵，穷必归肾，再加以肺不能通调水道，下输膀胱，则肾失开合之职，而出现双下肢浮肿;是以该患者为太少同病、心肺脾肾俱伤，本虚标实，正虚邪实之证。 又在治疗的前几天，由于侧重了标而忘掉了本，注重了祛邪而忽略了扶正，温化痰饮，宣隆肺气，非但痰湿未去、水饮未消、喘息未平，反而更加耗损心肺之阴，故抬肩喘息、双目幻视、两手麻木、脉疾颧红。痰湿伏肺则痰不易咯出，苔白厚腻、唇甲紫绀、舌紫暗为气血运行受阻。于是，选用《内外伤辨惑论》的生脉散以急救心肺之阴，《卫生宝鉴》之人参蛤蚧散以补肾纳气，《金匮要略》之茯苓杏仁甘草汤以宣肺化痰利水，远志、陈皮以助之，再佐以丹参运行气血，标本兼顾，紧扣病机，故药仅服两剂而证有起色。二诊，又恐患者汗多有阴损及阳、阳气外脱之虚，于原方加麻黄根、浮小麦以敛汗固表，琥珀粉以镇静安神，不致心阳耗散;童便一以引药入阴，二则清肺达邪。药进七剂后，病人已越险境而入坦途。药既奏效，再宗法而调治二月，患者诸恙向安。 然而，肺心病究属内科疑难大证，患者一有疗效，亦必须慎风寒，防外感，远房帏，节嗜欲，悦情志，勤锻炼，静心调养，庶可带病延年。 |
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