【临床速递】半月板Ramp损伤（第一期）-徐炜

新用户72004013 2022-04-29

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半月板Ramp损伤的概念至今仍在不断演化，定义并不十分明确。上世纪80年代初Hamberg描述了内侧半月板后侧面的损伤可能是Ramp损伤最早的原型。后来Strobel将Ramp损伤定义为内侧半月板与关节囊连接处纵向撕裂，累及范围达2.5厘米。后来人们又把半月板后角关节囊与半月板连接处，半月板胫骨韧带连接处以及半月板边缘处的纵行或斜形撕裂都称为半月板Ramp损伤。尽管Ramp损伤发现了几十年，但是对其研究并不多，也存在许多争议。近年来，研究发现Ramp损伤涉及膝关节前向和后内侧旋转不稳，再次引起了学者的兴趣。我们将通过对近年来有关Ramp损伤的几篇文献的深度学习，希望能对其有进一步了解，帮助我们解决一些临床问题。接下来，我们将在系列一中介绍Ramp损伤的诊断。

半月板的解剖

在诊断Ramp损伤前，有必要介绍一下半月板的解剖。在此向您推荐Smigielski在2015年发表的在KSSTA上的文章：Medial meniscus anatomy—from basic science totreatment。Smigielski可是鼎鼎大名前交叉韧带（ACL）“ribbon”理论提出者。半月板的分区方式不一，有的分为3部分（前角，体部，后角），有的分为5部分（前根，前角，体部，后角，后根）。文章采用的为后者，Ramp损伤区域就是图1中4区边缘部分。3区为内侧副韧带（MCL）附着部分。从图2中我们看到内侧半月板边缘下部通过半月板-胫骨（冠状）韧带与平台相连，前方与MCL向延续。这就使内侧半月板牢牢固定在胫骨平台上，与外侧半月板相比活动度小，容易造成损伤。半月板后角上缘游离，关节囊与后角边缘中部相连并反折形成隐窝（图3）。（文中有许多精美图片介绍半月板其他部分，不做赘述）。

图1. 内侧半月板分5个解剖区域（Zone1 - 5）。ACL前交叉韧带，TL横韧带，PT髌韧带，PCL后交叉韧带，ML外侧副韧带，PoT腘肌腱，HL前侧板股韧带。

图2. a内侧半月板后角解剖结构。半月板胫骨（冠状）韧带白色箭标记（b，c）内侧副韧带黑色箭标记（b）。MM内侧半月板，MTC内侧胫骨平台。d 组织学，HE染色，半月板后角纵型切面，白箭标记半月板胫骨韧带。

图3. 黄箭标记股骨后内侧隐窝，MCL内侧副韧带，MM内侧半月板，JC关节囊，PCL后交叉韧带， ACL前交叉韧带。

Ramp损伤诊断

接下来我们谈到Ramp损伤诊断。Ramp损伤很容易漏诊，尽管核磁共振（MRI）是其无创检测的唯一手段，但敏感度低；常规的关节镜入路也容易忽略（后面会提到）。所以有学者推荐3.0TMRI用于诊断。

MRI容易漏诊原因是检查时，膝关节处于伸直位，后侧关节囊与半月板之间的间隙减少，有时很难分辨。一些低场强的MRI很难分别关节囊与半月板边缘的信号改变。当然，检查者（诊断者）对该疾病的认识也是重要因素之一。

但是Ramp损伤往往伴随前交叉韧带（ACL）损伤，以及后内侧旋转不稳（半膜肌胫骨止点复合结构撕裂），当MRI发现ACL损伤或半膜肌止点附近撕裂应高度怀疑Ramp损伤的可能。Kumar等2018年发表在The Orthopaedic Journal of Sports Medicine杂志上的一篇文章Is Edema at the PosteriorMedial Tibial Plateau Indicative of a Ramp Lesion?回顾性分析了307例ACL重建伴内侧半月板撕裂（127例ramp损伤，180体部损伤）患者的MRI，发现Ramp伴发ACL损伤概率为14.9，Ramp损伤中66.3%的患者MRI发现有胫骨后内平台水肿。DePhillipo等2017年在AJSM上发表的Incidence and detection ofmeniscal ramp lesions on magnetic resonance imaging in patients with anteriorcruciate ligament reconstruction介绍了由于ACL损伤，胫骨向前移位，造成的股骨内髁前方和胫骨内侧平台后方对吻性骨挫伤患者有72%并发Ramp损伤。这些非直接征象给了我们很好的提示。

Ramp损伤分型较多，用得较为广泛的是Thaunat的分型系统，根据撕裂的部位，方向，全层或部分撕裂等分为5型。1型为半月板关节囊韧带撕裂，撕裂位于上部，属于稳定型；2型半月板外侧1/3（红区）上部撕裂，属于稳定型；3型又称隐匿型，半月板胫骨韧带撕裂，位于下部，由于上方关节囊相对完成，所以很难被发现，但属于不稳定型；4型半月板边缘全层撕裂（半月板关节囊韧带和半月板胫骨韧带均撕裂），属于不稳定型；5型半月板红区和关节囊交界处双重撕裂，属于不稳定型。Greif等2020年在SkeletalRadiology上发表的MRI appearanceof the different meniscal ramp lesion types,with clinical and arthroscopic correlation文章对认识ramp损伤进行了详细介绍。MRI主要是通过矢状位的质子密度和T2加权序列（脂肪抑制或不抑制）发现半月板后根部的高信号来诊断。我们将通过图示详细介绍。

图4. a-e 半月板正常解剖结构。a 半月板后角纵向模式图。Tibial plateau胫骨平台，Meniscus半月板，Meniscocapsularligament半月板关节囊韧带，Meniscotibialligament半月板胫骨韧带，Posteriorcapsule后侧关节囊，Fat脂肪。b 矢状位质子密度脂肪抑制相显示半月板周围没有高信号（液体渗入）c 矢状位质子密度相显示脂肪密度信号围绕半月板关节囊周围，红箭为半月板关节囊韧带，绿箭为后关节囊，橙箭为半月板胫骨韧带。d横断位质子密度脂肪抑制相显示半月板周围没有高信号（液体渗入）白箭标记。e 横断位质子密度相。

图5. 1型损伤。a 半月板关节囊韧带撕裂（上表面）模式图，b 矢状位质子密度脂肪抑制相显示半月板关节囊连接部上部T2加权高信号（红箭标记）。股骨髁前方和胫骨平台后方水肿，对吻性损伤（白箭标记）。c 矢状位质子密度相显示半月板关节囊连接部上部T2加权高信号（红箭标记）。d 关节镜经髁间入路进入后内间室，可见半月板关节囊韧带撕裂。蓝色星号为半月板，蓝箭为关节囊。

图6. 2型损伤。a 半月板边缘部分撕裂（上表面）模式图，b矢状位质子密度脂肪抑制相显示半月板边缘部上1/2 垂直T2加权高信号延伸至关节面（白箭标记）。c 矢状位质子密度相显示半月板边缘上部垂直T2加权高信号延伸至关节面（白箭标记）。d 横断位质子密度脂肪抑制相显示高信号贯穿半月板后角边缘（白箭标记）。

图7. 3型损伤，又称隐匿型损伤，位于半月板下表面，可以是半月板后角边缘下1/2撕裂（3A），也可以是半月板胫骨韧带撕裂（3B）。由于位于下表面，关节镜即使经髁间窝入路进入后内间室，也很难发现，这一类型损伤文献报道漏诊率可高达40%。a 半月板后角下1/2部分撕裂（下表面）模式图，b 矢状位质子密度脂肪抑制相显示半月板胫骨韧带撕裂，T2加权高信号（橙色箭标记）。胫骨平台后方水肿（白箭标记）。c 矢状位质子密度相显示半月板胫骨韧带处T2加权高信号（橙色箭标记）。d横断位质子密度脂肪抑制相显示半月板后角边缘高信号（橙色箭标记）。e 关节镜下探查证实半月板与胫骨平台分离、移位（证实半月板胫骨韧带撕裂）。蓝色星为半月板。

图8. 4型损伤，半月板后角处全层撕裂，撕裂部可为半月板边缘红区（4A），也可为半月板与关节囊交界处（4B，累及半月板关节囊韧带和半月板胫骨韧带）a 半月板后角红区纵向全层撕裂模式图，b 矢状位质子密度脂肪抑制相显示半月板后角红区纵向全层撕裂，T2高信号贯通上下关节面（白箭标记）。c 矢状位质子密度相显示半月板后角红区纵向全层撕裂，T2高信号贯通上下关节面（白箭标记）。d横断位质子密度脂肪抑制相显示半月板后角红区纵向全层撕裂，T2高信号贯通上下关节面（白箭标记）。e 关节镜下后内侧入路探查证实半月板红区纵向撕裂。蓝色箭为半月板，绿色星为关节囊。

图9. 5型损伤，半月板后角双重全层撕裂累，撕裂部累及半月板边缘红区和半月板关节囊交界处a 半月板后角双重纵向全层撕裂模式图，b 矢状位质子密度脂肪抑制相显示半月板后角边缘两条平行T2高信号贯通上下关节面（双白箭标记），胫骨相对股骨前移。c 矢状位质子密度相显半月板后角体部和关节囊结合部两条T2高信号贯通上下关节面（双白箭标记），胫骨相对股骨前移。d横断位质子密度脂肪抑制相显示半月板后角与关节囊分离，边缘两条T2高信号贯通上下关节面（双白箭标记）。