【原】甘草干姜汤，芍药甘草汤，调胃承气汤，四逆汤

伤寒论第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方：甘草四两(炙) 、干姜二两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：白芍药、甘草(炙)各四两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方：大黄四两(去皮，清酒洗)、甘草二两(炙)、 芒硝(半升)。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方：甘草二两(炙)、干姜一两半、附子一枚(生用，去皮，破八片)。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

本条句首冠以伤寒二字，什么是伤寒？《伤寒论》第三条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。太阳病分为太阳中风和太阳伤寒，伤寒也属于太阳病的范畴。

伤寒，是广义的伤寒，泛指一切外感病。外感病可以有多种类型，太阳病只是其中一种，还可以表现为其他五经病。外感之后表现为表证的，病性为阳的是太阳病，病性为阴的是少阴病。也可以表现为里证，病性为阳的是阳明病，病性为阴的是太阴病。也可以表现为半表半里证，病性为阳的是少阳病，病性为阴的是厥阴病。

“脉浮”二字。脉浮主表。当然也有主其他病机的时候，但主表的时候多，所以我们这里按主表来理解。表证有两种，病性为阳性的为太阳病，病性为阴性的为少阴病。

“自汗出”，就是在没有其他原因的前提下，自己就出汗。没有运动，没有喝姜水或热水，气温也不高，总之没有什么明确的原因。而且这里还要与我们现在常说的阳虚自汗相区别，我们常说的阳虚自汗是没有生病的情况下，出汗明显比其他人多。本条所说的自汗是生病的时候自汗。

太阳病少阴病都可以有这个症状。太阳病见自汗则为太阳中风，少阴病见自汗则为少阴中风。伤寒论中讲自汗出，一般来讲出汗都是比较多的，太阳中风出汗，但一般都不是特别多，所以太阳中风条文中提到出汗的时候，都是说“汗出”，而不是说自汗出。

“小便数”。小便数一般指次数多。如果有小便不顺畅、量少、涩痛等等，以伤寒论的行文规律，他会说的，因为论中多处出现小便不利的症状。这里没说小便不利，只是数，应该是指小便次数多而且流利。那么患者小便的总量应该是比较大的。

“自汗出，小便数”，患者体内水分流失就比较多，过多地流失水分会导致体内津液不足，进而导致某些“阴虚”症状。当然这种刚刚出现的阴虚是比较容易解决的。严格说，这种情况不能叫作阴虚，这只是津伤而已，所以好治。

什么原因导致“自汗出，小便数”?阳虚，阳气不足以固摄津液所以津液外泄。卫气不足则汗多，肾气不足则小便多。肾主二便，肾气不足大便也会多，但这里还没到那个程度。阳虚则津液外泄，津液外泄则阴虚。这是因为阳虚而导致的阴阳两虚。

“心烦，微恶寒”。上焦火大，火扰心神，所以烦躁。患者阳虚哪来的火？津液外泄则心阴不足，所以心火旺，心烦。

“脚挛急”。挛急就是我们常说的腿抽筋，这也是津液不足的表现，津液不足则筋脉失养而不柔，进而拘挛。

综合前面的症状特征，这是一个阳虚感寒的患者，还处于表证阶段，但属于阴性病，阴性的表证，即少阴病，因为阳气不足而津液外泄，所以出现津液不足之象，这种情况下的少阴病必须温经散寒兼解表，应该用桂枝加附子汤。

“反与桂枝，欲攻其表，此误也”。这时候用桂枝汤，会阴阳两伤，病情加重，是错误的治法。那么这种错误的治法会导致什么问题？“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆”。服了桂枝汤就会出现这些症状:厥，即手脚冰凉，甚至上至肘膝。这是阳虚加重的表现，咽中干，津液损伤的表现；烦躁，心烦加重，吐逆，胃气受损。总之，阴阳两虚症状加重。

虽然阴阳两虚，但中医更强调回阳以固阴，尤其是因为阳虚而导致的阴阳两虚，而对于阴虚而导致的阴阳两虚，需要用复脉汤系列，另当别论。所以这里用甘草干姜汤，“以复其阳”。

炙甘草四两，干姜二两。甘草剂量大于干姜。汉代一两相当于现在15.625克。所以甘草就是60克，干姜30克。剂量都是比较大的。这是回阳救逆，救阳固阴的用法，剂量必须大才行。喝完甘草干姜汤，患者阳气就会回转。

“若厥愈足温，更作芍药甘草汤与之”。即原先的手脚冰凉症状解除了，手脚变温了，脚还是抽筋，那就用芍药甘草汤来治疗。所以，甘草干姜汤喝完之后，患者不会那么怕冷了，手脚不会那么凉了，但津液不足的症状还在，比如脚挛急，咽中干等等。

芍药甘草汤的组成也非常简单，也是只有两味药，一个芍药，一个甘草，各四两，合60克，剂量也是很大的。张仲景用药有个特点，药味组成一般都很简单，但每味药的剂量都很大。这与现代的很多中医不一样，现代很多中医开方动辄二三十味药甚至更多，但每味药剂量都很少。即医圣辩证准确，下药准确，味少量大，力简效宏，现在很多中医治病，辩证不清，方向不明，乱枪打鸟。

芍药是一味阴药，养血生津，柔肝止痛，与甘草配伍生津柔筋效果更好。芍药甘草汤对于腿抽筋，腹直肌疼痛等等都有很好疗效。当然，针对不同证型，还是需要进行适当的加减变化效果才好，一般芍药甘草汤最对证的情况是阴虚而致的，对于阳虚明显的抽筋，最好是加附子。

前面有甘草干姜汤，是治阳虚的，这里又有芍药甘草汤，生津柔筋，是治疗阴虚的，那么这两个方子能否合在一起，阴虚阳虚一起治，既能温阳止汗治疗手脚冷，又能生津柔筋治疗腿抽筋？当然是可以的。甘草干姜汤合芍药甘草汤合二为一，就可以了，而且这里炙甘草还可以省一点，不用那么多，仍用四两足矣。

“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。患者虽然阳虚，需要服用甘草干姜汤，但如果喝多了，就难免出现胃热胃燥的现象，这就是温阳温得过火了。“胃气不和”是说胃不好受；“谵语“就是说胡话，一般是胃热所致。这个时候稍微给点调胃承气汤喝喝就可以了。

“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。开始就是阳虚感寒，不能用桂枝汤，如果误用桂枝汤，就会加重阴阳两虚的症状，如果一再服用桂枝汤，或者用了更厉害的发汗的方法，甚至用了烧针等等方法，那么会怎样？患者阴阳俱虚，如果再用烧针之类峻烈的攻邪方法，往往会导致症状加重。这里讲的重发汗，复加烧针，就是此意，会加剧阴阳两虚，而且比单单服用桂枝汤的危害更大。如果出现这个情况，张仲景告诉我们就用四逆汤主之。

可见四逆汤是用于阳虚更厉害的情况的，那么前面用甘草干姜汤的时候，可否用四逆汤?当然可以。病重的时候尚且能治好，病轻的时候怎么可能治不好呢。大不了就是药过病所，温阳温过火了。那也没关系，前面已经讲过了，温过火了，胃燥谵语，那就喝点调胃承气汤，微和胃气则愈。再者，少喝点四逆汤，不也就不会药过病所了。

四逆汤是太阴病方剂，是针对阳虚特别严重的情况，甚至生命垂危时候，用四逆汤回阳救逆，力挽狂澜于既倒。

干姜和附子配伍的时候，一般都是高强度温阳散寒的时候，所以干姜一般都是和生附子配伍，因为生附子功效更强。而且干姜和附子的剂量也是可以调整的，体格比较高大的人，干姜三两，大附子一枚。同样道理，阳虚特别重的人，干姜和附子的剂量也可以增加。