蔡某彬与李某涛、营口某速家政服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司机动车交通事故责任纠纷一案
——责任保险条款中关于赔偿范围的约定，是否属于免除保险人责任的免责条款？保险公司是否应当履行提示和明确说明义务？
一审：辽宁省营口市鲅鱼圈区人民法院（2020）辽0804民初1268号
二审：辽宁省营口市中级人民法院（2020）辽08民终2251号
再审：辽宁省高级人民法院（2020）辽民申5066号
2019年4月19日17时20分许，李某涛驾驶电动车在金伟二期南侧路人和诊所前路段掉头时，与蔡某彬驾驶电动车沿金伟二期门前路由西向东行驶相撞，造成原告蔡某彬受伤。经交警部门认定，李某涛负事故全部责任，原告蔡某彬无责任。
事故发生后，原告蔡某彬被送往医院住院治疗，出院医嘱中载明：休息2个月，加强营养。
被告李某涛系被告某速公司的快递员，被告某速公司在被告人民保险公司处投保了《中小微企业“金福保”组合保险》，其中包括雇主责任（1999版）附加第三者责任保险，保险限额45万元，特别约定条款中载明：一、在保险期间内被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不包含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”等指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：1、人身伤亡事故责任限额人民币80万元：（包含在工作时间和工作岗位，被保险人因突发疾病或意外事故在48小时之内经抢救无效死亡），其中伤残赔偿金按给付比例为：一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级40%、六级30%、七级20%、八级15%、九级7%、十级5%。2、医疗费用事故赔偿限额人民币5万元，需在二级以上公立医院就医；3、误工费用50元/天/人，最高赔偿天数180天；4、前述列明的雇员“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”“误工费用”以外的项目和费用均为除外责任：（如营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费、雇员本人的财产损失（电动车、手机等）、保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的资费及部分自付的药品和诊疗项目等。5、由既往病史导致的突发疾病身故不属于保险责任。6、承包期限：（a）起手上下班期间（即排班表上班时间点向前2小时内，和排班表下班时间点向后2小时内）；（b）配送工作期间（即订单开始前2小时至订单结束后1小时之内）理赔时需提供排班表和订单相关信息材料）二、在保险起见内，被保险人及其指定的雇员在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）为“美团”、“美团外卖”提供配送服务的过程中发生意外事故（含交通事故），造成第三者人身伤亡或财产损失，对依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保人承担的经济赔偿责任，甲方按照本保险合同约定负责赔偿：1、第三者人身伤亡赔偿限额40万元。（本保单项下列明的“死亡保险金”、“伤残保险金”、“医疗费用”意外的项目和费用均为除外责任：包括不限于误工费、营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿袖肥、镶牙费、护理费、交通费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿费、赡养费、保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费及部分自负的药品和诊疗项目）。
蔡某彬向一审法院起诉请求：判令被告赔偿住院医疗费43,802.67元，伙食补助费5,600元、误工费18,200元、护理费8,086.5元、交通费600元、营养费5,600元、合计81,889.22元。
辽宁省营口市鲅鱼圈区人民法院经审理认为：被告某速公司在被告人民保险公司处投保了《中小微企业“金福保”组合保险》，应由被告人民保险公司在保险范围内予以赔偿，不足的部分由被告某速公司承担。原告因本次交通事故产生费用如下：1、医疗费为43,802.67元；2、伙食补助费为2,800元；3、误工费，原告未充分提供证据证明最近三年的平均收入状况，故本院参照辽宁省2019年度道路交通事故全体居民人均可支配收入计算，误工费为9439.22元；4、护理费为8,064元；5、交通费，原告未充分提供证据证明住院及看病期间实际的交通费用，故本院酌定交通费为224元；6、营养费，根据医嘱，故本院酌定500元，上述费用合计64829.89元。依据被告某速公司与被告人民保险公司双方适用的《中小微企业“金福保”组合保险》中特别约定，故被告人民保险公司应承担医疗费（其中原告去营口经济技术开发区民康医院治疗，用于修复牙齿，属于特别约定中的除外责任，该部分的医疗费不由被告人民保险公司承担，由被告某速公司承担）和伙食补助费，共计13602.67元，被告某速公司应承担误工费、护理费、交通费、营养费，共计51227.22元。故作出（2020）辽0804民初1268号民事判决：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司给付原告蔡某彬13602.67元（其中包括医疗费为10802.67元、伙食补助费为2,800元）、营口某速家政服务有限公司给付原告蔡某彬51227.22元（其中包括医疗费为33,000元、误工费为9439.22元、护理费为8,086元、交通费为224元、营养费500元）。
一审判决作出后，营口某速家政服务有限公司不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司承担全部赔偿责任。理由如下：1、本案原审法官对保险条款关于保险公司理赔范围的认定，存在人为缩小理赔范围，导致上诉人承担了依据保险条款应由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司各项费用。（1）依据上诉人与南京分公司签订的“附加第三者责任保险条款保险责任”，蔡某彬的损失全部应由被上诉人南京分公司承担在上诉人所投上述保险条款记载：“经保险合同双方特别约定，且投保人已支付相应附加保险费，在保险期间内被保险人的工作人员在从事保险合同载明的被保险人业务时，因意外或疏忽，造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本附加险合同约定，在保险合同载明的本附加险责任限额内负责赔偿”。以上保险条款明确记载只要依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任的范围，就应当由保险人在责任限额内赔偿。结合本案，蔡某彬的损失包括医疗费、伙食补助费、护理费、交通费、营养费用，以上这些损失全部包括在应由被保险人承担的经济赔偿责任范围内。但是原审法官却以字面意思为准，人为地理解成单纯的医疗费及财产损失，不恰当。（2）被上诉人南京分公司作为提供合同格式条款的一方，未提供证据证明其与上诉人对误工费、营养费、修复手术费等免除自身责任的条款进行了特别约定，对此应当承担不利的法律后果。（3）保险合同中的特别约定具有免责的法律效力保险人根据投保人的特别情况要求以特别约定的形式作出特别约定。但特别约定必须建立地双方协商的基础上，投保人在投保单上及保险单送达回执上签字，视为对保险条款及特别约定的认可与接受。本案中，被上诉人系向上诉人提供的电子保单，对于特别约定，并未与之进行协商。根据上述法律规定，该特别约定对上诉人不产生效力。（4）被上诉人作为拒赔理由的特别约定实质上是免责条款，被上诉人应当向上诉人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力本案中特别约定其作用是免除被上诉人的部分赔偿责任，实质上责任免责条款。责任免除条款是对被上诉人仍为有利而对上诉人极为不利的约定。为了确保上诉人的利益不受损害，体现法律的公平原则，《保险法》对责任免责条款的效力作出了限制性规定。《保险法》第18条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。如何认定是否尽到了“明确说明”的义务，最高人民法院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》（法研[2000]5号）对它进行具体化的解释，即“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据上述法律规定，被上诉人在签订保险合同对于特别约定中关于包括在不限于误工费、营养费、修复手术费等免除自身责任的条款概念、内容进行明确的告知及说明。被上诉人并没有在签订合同时向答辩人就特别约定的内容、概念、法律后果等事项以书面形式进行明确告知，以使上诉人明了该条款的真实含义和法律后果。而是在出现了保险争议，才以此作为免责的抗辩理由，是对其应当履行的赔偿义务的一种逃避。综上所述，原审法院对于保险特别约定条款的性质及效力理解有误，导致上诉人承担了依法应由被上诉人南京分公司承担的赔偿义务，为此请求贵院能依法改判或发回重审，以彰显法律的公正与威严。
辽宁省营口市中级人民法院经审理认为：上诉人与被上诉人人保公司签订的《中小微企业“金福保”组合保险》系双方自愿达成，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方具有约束力。经审查，上诉人上诉主张的赔偿款项均包含在《中小微企业“金福保”组合保险》特别约定中的除外责任，故根据该合同约定，原审法院判决上述款项由上诉人承担并无不当。上诉人主张案涉特别约定系免责条款，被上诉人人保公司未尽到明确告知义务的上诉理由，首先，经审查，上诉人系一家营业范围包括“代送物品服务，货物运输代理服务”的专业性公司，其为减少、降低自身营业风险，为其公司员工多次订立案涉类型的保险；作为专业性的公司，与他方订立合同是公司的一项日常工作内容，故上诉人在审核合同时较普通公众更具有专业性及更严格的审查义务。其次，经审查，案涉保险保单及条款内容作为电子形式在网页上公开展示，被上诉人可随时审查，不受时间，地点限制，并需在相应位置做出勾选等确认行为，方能订立案涉合同，结合本案具体情况，故上诉人的上诉理由缺乏事实与法律依据，本院不予支持。故作出（2020）辽08民终2251号民事判决：驳回上诉，维持原判。
二审判决作出后，营口某速家政服务有限公司不服，申请再审。
辽宁省高级人民法院经审理认为：关于再审申请人主张被申请人对免责条款未履行明确说明义务，该条款对再审申请人不产生法律效力以及二审法院强行增加再审申请人审查义务，降低被申请人说明义务以及在相应位置做出勾选等确认行为，并不当然认定为被申请人履行了明确告知义务的问题。本案中，再审申请人在被申请人处投保了《中小微企业“金福保”组合保险》。该保险合同系网络投保,其不同于普通保险合同中双方当事人可以当场协商的特性。该保险合同系保险人通过网络平台发出要约,要约内容包括保险赔付范围、保险期限、保费数额等主要内容。合同相对人经过对该要约内容尽到普通人应当尽到的审慎义务并支付保费后,视为接受要约,保险合同即成立生效。保险人按照约定的内容及时间开始承担保险责任。本保单项下列明的“死亡保险金、伤残保险金、医疗费用、误工费用”以外的项目和费用均为除外责任。该约定系保险赔偿范围的约定,而非免除保险人责任的免责条款。因此再审申请人以被申请人未尽到告知提示说明义务为由,要求被申请人承担医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费的赔偿责任,依据不足，原一、二审法院未予支持，并无不当。故作出（2020）辽民申5066号民事裁定：驳回营口某速家政服务有限公司的再审申请。
1、中华人民共和国保险法（2015年修正）
第十八条 保险合同应当包括下列事项：
（一）保险人的名称和住所；
（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；
（三）保险标的；
（四）保险责任和责任免除；
（五）保险期间和保险责任开始时间；
（六）保险金额；
（七）保险费以及支付办法；
（八）保险金赔偿或者给付办法；
（九）违约责任和争议处理；
（十）订立合同的年、月、日。
投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。
受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。
保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。
