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医案原文链接 本节文字复习对应的语音原版内容点这里查看→“肚子胀”也分虚实寒热 |满腔热忱喻嘉言 文 字 版 各位亲爱的朋友们，大家早上好，今天我们接着来讲喻嘉言看病的故事。 今天讲什么？讲这么一位先生姓刘，叫刘泰来，这位刘泰来先生“年三十二岁”。大家看，三十二岁应该说是，人在中年、中青年比较壮的时候。但是这位“面白体丰”，这四个字其实很重要。“面白”什么意思？这面色白白的，一看就不是体力劳动者，不是风吹日晒的，还干活什么，不是的。 他面色是白的，面色晄白或白嫩的等等，总之是白的。这种“面白”，我们就想应该很大概率这人气虚，因为不是那干体力活的人，身体不是很壮实，很大可能白面书生，那是气虚、运动少。 “体丰”什么？身体胖，所以“面白体丰”，身体胖胖的放到一起，你就知道这人应该是什么？应该是气虚、痰湿比较重这么一个人，平时不怎么干活，吃得很好，这应该是家里条件不错，所以身体胖胖的。 “夏月惯用冷水灌汗”什么意思？就夏天天儿热，江南那边天热，有个习惯，什么习惯？出汗了，浑身出汗以后，用这冷水来往上泼，灌汗。这词我们现在没有了，大家知道就是拿冷水往身上，把这汗给收回去，要不然太不舒服了。 然后“坐卧巷曲当风”，就坐那风口那，风吹他觉得舒服。各位，你说他生活习惯好不好？本来自己正气就不怎么足，脸色是白的，不是干体力活壮实的人，很胖，形体丰盛，很胖。这样人气虚、痰湿重，然后汗一出来，冷水一泼，各位这怎么样？这寒邪容易进来，湿气容易更重，因为你想往外排汗没排出来，坐这巷口风吹的就舒服，特别容易招邪气。 所以“新秋病疟”，在秋天时候得疟疾，“三五发后”，疟疾发作是有发作的时间的。发了三、五次以后，别人给他开方，“用药截住”，把这疟疾给他控制住了。过去这术语叫截疟，就把这疟疾给截住。 一般的截疟用药什么？比如说青蒿，著名的青蒿，常山、槟榔等等有一些药，这些药里边有一些是行气的，比如青皮，这种药是行气、理气的，甚至破气的，所以是中医的特殊的用法。有一些药，叫截疟药。 人用完以后就疟疾确实停了，但是觉得“遂觉胸腹间胀满日增”，觉得这胸腹就是胸部和肚子这里边开始胀，一天天胀，“不旬日外”，不到十天以外怎么样？还没出十天“腹大胸高”，肚子特别大，胸高，“上气喘急”，这呼吸就是觉得喘得很憋得慌，“上气喘急，二便全无”，大小便全都没有了，“食饮不入”，吃饭吃不下去，因为肚子胀的老大，吃饭吃不下去。 “能坐不能卧”，就能躺，坐着还行，躺着不行，憋得难受。“能俯不能仰”，什么意思？就是趴着可以，这仰着不行，因为仰的这整个胸腹部的重力往下来，他憋着就不行了，觉得特别难受。 这种情况“势颇危急”，就是觉得已经很危急了，为什么？你想不能吃饭，大小便都没有，那这肯定有问题了，肚子胀得老大。 那这时候就把这喻嘉言给请来了，但是请来时候喻嘉言这么一看，怎么回事？这好像没主要是让他来治病，另外请了别的医生来主事，就那医生来主要看。那医生因为他大小便不通，觉得大便不通。那这怎么样？还吃了泻下药，又效果不好，没有反应。于是就商量说这样，我“大黄二两作一剂”，我说二两，一剂药给放二两，这样给他喝下去，把大便给通了。 病者，这患病的那人说，患病人着急，“不如此不能救急，可速煎之”。对，必须二两，不二两，不能救急。我肚子胀这么大，这大便也不通，那必须的。大小便都不通，必须得往下泻。所以赶快给我煎，这大黄二两，赶快给我煎。 喻嘉言一听，喻嘉言刚诊断完了，一听，有点傻了。喻嘉言说，“余骇曰”，他觉得特别吃惊的说，“此名何病？”这大夫我来问您一句，这病是到底什么名？有点急了，你知道吗？他问您先说这病什么名？什么病？您就敢这么用药，“而敢放胆杀人”，你敢放开胆子把这人给杀了？ 喻嘉言就挺不客气的。第一问你先说什么病？那意思你知不知道这什么病。第二，你为什么胆子这么大敢杀人？这把那医生给问懵了，那医生说这“伤寒肠结”，肠结大便干燥，就伤寒导致的肠道里有燥结，大便干燥，“下而不通”，我给他用下法还没通，“惟有大下一法”，我就使劲让他下，“何谓放胆！”，你说我放胆杀人，我这有什么胆子大的，因为都必须让他下，大下。 喻嘉言就问说，“余曰：世间有不发热之伤寒乎？”而您说这是伤寒，您看他一点儿都没发热，您见过这种一点儿没发热这种伤寒吗？世间有吗？“伤寒病因发热”，就这伤寒因为有发热，他这病因为发热，所以怎么样？发热耗伤体内的津液，所以肠道里边津液不足，导致干燥，大便燥结在里边。 所以这时候可以用下药，你把下开以后这叫急下存津，保卫他津液，让他津液保护，不要因为热，这时候把津液伤掉了，所以你把这津液保护住，这人就是身体还能恢复，所以叫急下存阴。 即便如此，也有戒，就是戒律，就是还是什么？这种如果他不转矢气，他里边不往上排气，你都不可以使劲往下攻，就这个说法。这怕耽误，如果太阴经腹胀，因为太阴、脾虚引起的腹胀，你会误治的。 如果他这里边这是燥结，是确实伤寒引起的燥结，这里边气机比较急，要往下排、身体本能往下出，当然有燥也堵在那出不来，所以他会排矢气。有时候会怎么样？热结旁流，会有稀一些的液体从干燥的粪便中排出来，所以那就用下法，下了以后能把这热清掉，急下存阴。 这位现在不是那回事，他这人大家想，本来他身体就虚，正气不足，面色白的、身体胖胖的，天天出汗了，还拿凉水泼，所以正气不足，脾气已经气虚了，甚至有虚寒的表现，因为你想他拿凉水泼，坐着吹风，这阳气受伤了，本来脾就虚、气就虚。 这时候给他当时用截疟药，用以后，实际他行气太厉害了，甚至可能带点寒凉的药，所以导致他腹中气乱了、气散了，散开、乱了，气乱不能收，所以“津水随气横决四溢而作胀”。就是他这气乱了以后，然后水液随着乱走，结果在里边，导致胀，原因是脾气不能受，也是根本原因是脾虚。 他说脾虚被这些理气药、甚至破气的药再一破，所以气更虚了。虚了以后，导致尤其阳气更不足，导致体内的水湿越来越厉害。跟前面那个讲的完全两回事儿，前面伤寒有热，那是热邪在里边，然后导致有燥结，那是实症。 像他这，就是典型的虚症，这人是虚到不行了，虚到一定程度。这种病症我跟大家说过，就是现在很多人也有，比如说有的人气虚，虚到什么程度？气往下坠，一到下午的三、四点钟、四、五点钟时候，下午天气开始阴了，阳气没那么旺了。这人开始肚子胀，下腹就开始胀，肚子鼓起来，像那个怀孕的人一样，有这样人。 这样人如果按一年里算，有的人夏天时候好，一到秋天深秋的时候，肚子开始胀，鼓起来了，为什么？这就是脾气，尤其是脾阳虚到一定程度了，外边环境一变化，一到阴冷的时候、阳气不旺的时候，他开始虚寒就明显了，这是虚的。然后就会肚子胀起来。 那这时候虚到这程度，你觉得里边大便好像不通，因为他里边儿无法运化了，你给他用下法，这种下法用的是危险的。有的时候现在有些人这种虚的情况用下法是可以，你用了以后他也泻下，但是越泻越虚，因为大黄也是寒凉之药，而且他泻了一点不扶正，越泻越虚，你看肚子胀，当时觉得扁一点，第二天、第三天又鼓起来了。 所以这种情形就不是前面那个实证。前面实证一泻下来身体就好了，像这种情况你要泻，可就出事儿了。所以“一散一结，相去天渊”，这天地之别，你用大黄来猛剂给他往下散，这人肯定出问题，他说的肯定不要胀死，要么必定腹破，肚子会里边破的，为什么“不留此一命？” 喻嘉言说话也挺狠的，他说“曷不留此一命，必欲杀之为快”。就是为什么你不留此一命，一定要把他杀了，你才感觉痛快？“必欲杀之为快耶！”这话说完了，那医生有点傻了，首先人道理讲得清楚，告诉你那一虚一实，两者不同。 你把虚证认作实证了，你这人吃了你的大黄下去后，那么大的量二两下去，可能就会出事儿了，你这如果要这么判断的话，你把这人给弄死了，你心里安吗？所以喻嘉言这时候他脾气比较急，他脾气有点这看着庸医他受不了，所以他就说话不客气。 那位医生就微微就他就在那嘟囔，说的说“吾见不到，姑已之”，他说我看不到，到底怎么回事，谁知道怎么回事，那里边肚里边到底是虚实，谁知道，我看不到。就这样，就这样，爱谁谁，就这样。“姑已之”，就这样，先这样。 于是就走了。“出语家人”，一边往外走，一边跟患者家属说“吾去矣，此人书多口溜，不能与争也”，说我走了，说这人读书多，嘴皮子溜，特别能讲。我跟他争不过，我不跟他争了，我走了。他就走了。 这患者家属患者，这家属一看这喻嘉言，你把医生给赶走了，你是来配合来着，你把这医生赶走了，就很不开心。那不开心怎么办？偷着说医生走了，没事，把这药抓了，一会把这药喝了，没事，爱说什么说什么，不管他。 你看看这些人还坚持什么？这那医生讲的，往下泻。这时候他们家人，从药房抓药抓回来了，正好抓回来药了，他们就想这医生不在了，那他抓来他开的方子，抓来药，我们给患者喝，这时候被喻嘉言就看到了。 好家伙，那医生被我说走了，他抓着药取回来了，拿回来了。一般人我们一想，各位，亲爱的朋友们，我们想，爱听谁听谁的，你自己家的事，我管那事儿，我把道理讲完了，那你自己看着办。我们一般有这样的。 喻嘉言不是，喻嘉言是什么性格？他从后边儿，“余从后追至”，他从后边追上那个就把药给抓来的人，把药一把抢过来，“掷之沟中”，把那药一把扔旁边的河沟里边去了。当年江南家边都是水，水乡，扔到水沟里去了。 结果“病者殊错愕”，他这一家人傻了，说你这医生干嘛？我们抓药你给扔了。这医生这性格，你这也太厉害了，你管闲事管太多了。然后但是想想没办法，他给扔了，那怎么办？ 那就问他，说这药如果不应该服这药，您这么坚定，你把这药扔了，说这药不应该服，您有什么办法？您有什么办法来救人？这时候这患者的二弟，他那个这种愤怒，已经行于色了，已经开始出声了，开始很生气了。 喻嘉言说别着急，赶快把纸拿出来，“面辨数十条”，就把患者情况给仔细分析了数十条。然后这样的给开了一方，理中汤。这理中汤我们大家应该熟悉，为什么？我经常讲附子理中丸，附子理中丸其实就是理中汤加上附子一味药。 理中汤是《伤寒论》里边的方子，专门温脾阳的，方子什么？人参、白术、干姜、炙甘草，这么几味药，里边补脾的、补气的，然后干姜是温阳、散寒的，这样。 他就把这理中汤一方写了几十条给分析病情以后，放到后边。患者一见，患者他此刻还算清醒了，一看，议论的很精透，你谈的非常清晰，但是人参和白术这补了会不会肚子越来越胀了？能用吗？我现在肚子已经胀这样了，这大黄已经我吃过两服药了，都没见下，那您这人参、白术下去…… 他们当时有个想法，就是有一个大家的误解，就人参、白术用了以后会增加肚子的胀，是在明清时候人参、白术就是大家如果用，很多人心里会有抵触，尤其这种胀满的人，他认为用了以后会更加胀。 其实对于虚症来讲，是越用越不胀，你虚，实证你乱用，这要慎重一些，所以当时大家都不太理解。所以他就这人参、白术有点害怕。那这样，那我吃了大黄两剂都没泻下来，然后你人参、白术有点不敢用，这样吧，今晚上我们暂且不服药，到明天我们再看看我这病情如何，再观察一下好不好？ 就是他说的意思就是我们今天说的观察一下，观察观察。他就想推一推，无可奈何的说推一推，先别给我开这药，我都怕万一喝了以后胀怎么办。喻嘉言就说“何待明日？”你还等明天，你还想明天。 我跟你讲，你腹中的“真气渐散”，你这腹中真气，气开始越来越虚了，气越虚，阳气越来越不足。“今晚子丑二时”，子、丑、寅、卯，大家知道是一天的开始的时候，就阳气刚刚要生发的时候，在夜里半夜刚过、阳气刚生发的时候，阴阳交替的时候。 这时候你的阳气这么弱、气这么虚，阳气升发不起来，你一定会大汗、晕眩，就头晕、会出汗，为什么？气会散失的，出汗。那时候可能就会出问题了，因为这时候阴气最重，阳气要生发不起来，那可能就要出事儿了。喻嘉言说你这可真要小心，这真的小心。 那病者一说，你要讲你说我晚上出事儿，这样，那个“锉好一剂”，你把这药我给它锉好，把它变成那个药渣。如果半夜我果然开始出汗了，大汗、眩晕，出问题了，那怎么办？我赶快就熬水喝。那这喝下去行不行？不知道那时候现喝来不来得及？不知道来得及吗？ 喻嘉言就真没办法了，感叹说：既然你怕我的药像怕老虎一样，那你就说什么也不吃。那没办法，那这样，你就把这药熬好，到时候备急，准备好。如果真的有问题了，你再赶快喝也可以。 那我怎么样？我就去休息去，我在你们家休息，不走，怎么样？你给我找个客室、客房，你家接待客人的屋子，我在那屋里坐着等着，如果半夜你出事儿了，你赶快来叫我，我能帮你，我可以救你。 我觉得就，各位这就非常了不起了，一般说，你说看病，医不叩门，你不求我，这真的是，有时候你听说谁病了，人没找你，你主动去给人看，他未必信任你。必须他真的信任你的时候，你开方他才能认真服药，才能认真遵守禁忌。 否则的话他不信任你，你说的他听一半儿。然后该吃肉、该喝酒，该怎么做，他按照他想法做，你这病治不好。所以叫医不叩门，医生不会去主动去敲门去。 喻嘉言这人你看性格就跟别的医生不一样，他一看庸医，他气得不得了，他说话一点不客气，说你就放胆杀人，你何不留此一命？你为什么不留人一条命？非要把人给杀了你才痛快，说话一点不客气。 然后庸医走了。庸医开的方子、抓的药。喻嘉言看到以后，一般想，这事儿你爱谁谁。你们家这人真是，这也是缘分，我不给治就不给治了，那缘分，你们家这命当如此。喻嘉言不是，喻嘉言上去把这药抢了，给扔水沟里去了。 你说这人性格挺可爱，真的对患者超级好，对这一家人。现在人家不待见他，说药那我就不想吃，就不想吃，那晚上出事再吃，这明显是就是不是很信任你。但喻嘉言你看他仍然没放弃，说这样你给我个地方我坐着，我坐到晚上半夜了，真出事儿了，你叫我一下，我肯定能救你。 我觉得这就真的做到极致了，应该说看病到这份儿上，应该做到极致了。我说这家人怎么这么有福气？能碰到喻嘉言。结果这一晚上没动静，喻嘉言在那等着，这晚上没动静。 到第二天早晨，他儿子从里边出来了，因为过去那个江南人家，他们都是那个古代的都是里外这是内室，外边朋友住的是分开的，所以从里边出来了，从内室出来了。出来以后就说，昨晚果然是出事了，“果然出汗发晕”，赶快把您的药服下去了，也没见效。你看他说话这，我觉得一般人都不爱听了，没见什么效。“但略睡片时，仍旧作胀”，但是他睡着了，能睡了，然后“仍旧作胀”，还是那么胀。 那这时候你给看看。其实他能睡着了，那就是见效了，他嘴上说也是没见效果，没什么效果，但是睡着了，休息了。现在进去看，再看，这患者就说，他服药后这病的趋势没增，好像减少了一些，你说哪说没见效，其实他的患者知道，减少了些，不胀了。再服一剂也应该没有大害，应该没什么大的问题，那就喝。 喻嘉言就把两剂药料做成一剂，两副药放到一起给他熬了。“加人参至三钱”，这三钱也不过九克而已。其实我们现在用的，我们这是正常用的量，但是那阵不知道为什么，这老百姓畏人参，怕得要死，觉得人参用了肚子胀，会越胀越胀、会胀破等等，大家想的特别可怕，其实没那事。 这时候服过以后“又进一大剂”，稍微配一点黄连在里边儿，稍微再祛一点湿热，这就是我觉得是中国古人特别聪明的地方。古人在补脾同时，用这补脾药往往就配点黄连等等清湿热的药，就是我补脾跟清湿热一起进行。这种治疗方式，我觉得是特别高明的。今天你要研究肠道菌群，一看这种就明白了，它杀灭有害菌、然后培养有益菌等等等，我觉得你要去理解去，这里边是有道理的，我随便这么一讲。 这时候加上黄连在内，吃完以后，“病者扶身出厅云：内胀大减”。那感觉里边胀的大大的减少了、减轻了，好像不用大黄也可以忍受，但是现在好几天没吃东西了，如果你给我吃点大黄，用一点点，略通大便，我才可以放心地吃东西。 因为现在我这天天不大便，这么多天，十来天了，我有点不敢吃东西，吃了怕特别胀。喻嘉言听这患者说完，就说我这么解释，你还觉得这是伤寒，不能吃东西，这里边肠道有燥结，不是的。你现在就是吃饭、吃肉、吃什么都行，没事，你可以吃的。 于是他用老米煮了清汤，喝点汤，米粒都不敢吃。喻嘉言就说这样，我许诺你，明天一副药立刻通大便，你看怎么样？你多吃点行不行？明天肯定通，吃点。 这患者开始稍微吃一点，然后心里感觉痛快些，开心些。“其二弟亦快”，他二弟也开始开心了，说明天肯定有大黄，“但前后不同耳”，肯定是用大黄，你之前用大黄，现在用大黄不一样，明天肯定有大黄。 所以第二天，转眼到第二天了，亲戚朋友都开始聚集起来了，说这患者要什么了，今天给他服大黄了，让他泻了。那这大家来看看热闹，大家看热闹的。好多人，把患者推到厅里边，然后患者在厅里边就问药，是不是给我开点大黄？ 喻嘉言说你这肚里边有大黄，你吃了两副药大黄，那个前面医生给开了都没泻出来。你这里边有大黄，大黄把肠道里边的粪便往外排，堆在里边了。为什么现在你出不来？因为你小便也没有，膀胱也胀大了。膀胱胀大以后，把那肠道给挤到那儿，你大便不出来了。所以看我给你通过通膀胱之气的方法，不治大便，然后让你的大便治得通，我来给你讲，你看一下对不对？ 于是开个五苓散。五苓散也是《伤寒论》里的方子，具体的药什么？茯苓、猪苓、桂枝、白术，然后再配一点泽泻，是这温阳、通气，然后利尿的。他把这小便、膀胱之气一通开。于是这药给他熬好以后，一喝“药才入喉”，各位，实际是通过这药的气来调病的。 这“药才入喉”，这话绝对不夸张，不是说喝完了过一会才，不是的。有的时候药一入口，刚喝下去就开始有反应，这药气就起作用了。“药才入喉”，刚喝下去，病者立刻赶快要马桶，马桶来以后，小便哗先出来，然后“大便随之，顷刻泻下半桶”，很快就半桶。 “观者动色”，大家都在这看，都傻了，这能这么治？大家都“称华佗再出”，这病治病真厉害，“华佗再出”，这大便就通了。这大家看觉得特别特别的神奇，其实在中国古代，像这样的病例很多，通过调大小便的关系来去让你恢复正常的，很多。 确实有的时候是气滞到一定程度，气机堵在里边儿，大小便都不通，你通的时候会有先后的，有的时候你把这膀胱之气一通，实际他整个的气机是连在一起，是一体的。 膀胱气机一通，这里边气机开始运行开来了，大便也就泻下了，它是一种是功能的失调。喻嘉言他形容说是，膀胱把肠道挤住了，这是他的说法。其实我认为这是下焦气机的不通、这气机的凝滞导致的。 这个病例到这儿基本就结束了。但是喻嘉言后边又记载了一小段儿，说一个月后这患者又小小的患了一次伤风，就很轻的伤风。取了四剂药，“与荤酒杂投”，又喝酒什么的，一起这各种方法来治。 结果伤风没有止住，结果他就说喻嘉言之前治胀是偶然的，这就是就没夸喻嘉言，喻嘉言说“然余但恨不能分身剖心”，就是我不但恨自己不能把心抛剖出来，给你讲，“指引迷津耳，实无居功之意也”，我不想我这人是多大功劳，但是我真的想把这道理给他讲明白。 但是患者不明道理，后来伤风一次，估计上喻嘉言那取了四剂药，但是回去又喝酒，这伤风没控制住，他就说喻嘉言水平不怎么样，你看那治胀那也是偶然治好的。 就是喻嘉言在当年他跟患者的关系总是有这种关系，就搞不好，患者不说好话，他是真的是一片热心，想把人病治好，但是患者不接受。 喻嘉言年轻的时候，就他《寓意草》是在明朝还没有灭亡的时候写的，是年轻时候写的。这时候他有医术，但是他没入医道，就是他对患者已经足够好了，但是还没有真正达到更高的境界，是后来他达到更高境界，出家以后，然后还俗，他意识到要对患者进行教育。 所以到后来写的书整个气势、气度就完全不同了，就更从容了，后来的书写得非常从容。早年写的书有时候在书里是有点脾气的，你看到这人就是性格非常，他是一个非常热忱的人。 这真的是剖肝沥胆，想把病治好，碰到庸医他气得不得了，对患者不理解，他简直也是很生气，他就觉得总是自己很委屈。但是真的他明白了道理以后，开始对患者进行医学知识的教育，开始以更大的、更高层面的角度去看问题，所以脾气变好很多。这个是喻嘉言这人，他一生的经历。 今天这医案其实这医案很长，一听起来我都快讲半个小时了，很长医案，他把整个的细节讲得非常清楚。这细节我们学什么？就学肚子胀。就这肚子胀里边大便不通是有虚、实两种情况的，至少虚实两种情况。 大的要分出来，一寒、一热，虚、实要分清楚、寒热要分清楚，这样才不至于出错。有的人怎么样？一见大便不通就给你泻，就是大黄直接往下吃，泻。时间长了越泻越虚，对身体一点好处没有。 这是老年朋友经常犯的病，好多老年人其实你为什么便秘？因为气虚，因为越来越虚，这时候你还要大黄天天吃，番泻叶天天吃，天天往下泻下，实际这叫虚虚实实，让虚的更虚，让实证更实，你这样虚证更虚。 所以一定要大家要懂得道理，为什么？你是阳虚、气虚的，你温阳补气。你这是有点燥结、津液不足的，我给补点津液。各种调法中医有很多，但是千万别是就一泻就为快，我就是一个泻法，那这是要禁忌的。有机会这事儿跟大家多聊聊，好不好？ 今天的医案讲到这儿，希望大家明白这医案里边的道理，好不好？感谢大家的收听，今天讲到这儿，下次将接着来讲喻嘉言看病的故事，各位亲爱的朋友们，我们下次再见。 |
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