究竟什么是循证医学？

▲题图来自bing

随着医学科普的普及，越来越多的人知道了「循证医学」这个词，这是好事。很多年轻的妈妈，经常会拿循证的武器来判断某个医生是不是好医生，或者是不是合格的医生。那么循证医学到底是什么？用「是否循遵循证据」来判断医生的水平，真的合适吗？

文 | 郝希纯

提起循证医学，大家自然而然就会想到「用证据说话」。这其实也对、也不对。有很多人在这个问题上比较犯迷糊，觉得循证医学就只是强调证据嘛，干嘛掺合别的因素。如果这样的话，那还能叫循证医学吗？是不是又跑回经验医学了？这是很多人的思考，我其实可以理解，我之前大概也是这么想的。

• 循证医学就是只看证据，唯证据论？

• 医生的经验和技能不属于循证医学的范畴？

• 医生和证据说啥就是啥，患者的意愿和实际情况不重要？

所以循证医学是一个蛮专业的领域。非医学人员很难准确掌握全貌。

循证医学是什么？

循证医学是一种为单个病人进行临床决策的方法，这个方法要求从业人员审慎地、认真负责任地、不带偏见地运用当前最好的证据。具体来说，就是要整合当前最好的证据，我们的临床技能，以及病人的价值观和实际情况。三者的关系，不是被包含的关系。

大家从定义里可以看出：循证医学里面的内涵，这里再解读一下：

1）循证医学是利用证据来决策。

2）但是使用证据的过程需要审慎、认真负责、不带偏见。这个部分是由医生完成的，和医生的经验和技能有关系。

3）由于循证医学的目的是决策，而决策的对象是人，并且是单个病人，所以需要尊重他们的实际情况和意愿，不能脱离他们而存在。

循证医学的最终目的是为病人作出做最好的医疗决策。什么叫最好？不外乎是获益最大，且风险最小。为了达到这个目的，我们不能单单依据个别医生的经验，也不能依据未经科学证实的所谓医学典籍，因为这些可能是错误的，这种错误可能是致命的，所以需要科学的证据。

证据是什么？

在临床医学层面，证据的来源主要有：

• meta分析

• 系统评价

• 随机对照实验

• 队列研究

• 病例对照研究

• 专家共识

• 个案报道

• 动物实验

从上到下，证据的质量逐步递减。我们也常常把这些证据，说成证据金字塔。

证据的质量有高低，所以我们决定采用一个药物或者治疗手段，需要查看当前最好的证据。比如，系统评价的证据，就比随机对照实验（RCT）的证据高。RCT只是认定事实的一种方法，而不是唯一方法。

举个例子：在关于阿司匹林冠心病的一级预防中，最终形成的推荐意见，并不是基于某个RCT，而是综合评价多个RCT评价的结果，这些RCT有些结论并不完全一致。我们最终采纳的是系统评价的证据。

另外也要注意，「当前」这个词。前几年埃博拉在非洲流行，当时美国快速研究疫苗，按照当时的疫情，根本来不及做大样本、双盲、随机对照的大型临床实验，只有有限的病例对照实验，这是那时候获得的最好证据，所以也得用上，因为可能的获益最大。

当然，循证也有局限性，比如有时并没有证据，有时获取证据的耗时很长，有时由于各种利益纠葛，可能会影响临床实验的结果和解读等。

循证强调医生的经验吗？

我们所说的临床技能和经验，是指利用医生的临床技能和过去的经验来作如下的事情：

• 快速确定病人的健康状态和进行诊断，也就是认识和诊断疾病。例如，如果一个医生遇到一个发热咳嗽的病人，这个病人本身患的是肺炎，而医生考虑的是急性上呼吸道感染，按照上呼吸道感染的思路去循证诊断和治疗，这样的话，病人的利益就会受到损害。

• 确定即将进行的治疗方案的获益和风险。比如要给某个病人实施肺叶切除术，那么病人的获益和风险是什么，总获益怎么样？

• 了解病人的期望和价值观。病人的期望是活的更久？还是活的更有尊严？还是什么别的？病人对长期服药的恐惧等等，这些是价值观的表现。

• 临床技能和经验，需要同时整合考虑证据和病人的价值观。

医生的技能和经验怎么获取的？

医生获取技能和经验的方式主要有两个：

• 理论学习，学校教育，毕业后教育都算，参加各种学术会议，阅读专业论文，甚至科普都算的；
• 通过临床实践，一个个病人看出来的。

举个例子：有些内科医生，肺部听诊特别厉害，就是能听出一般人听不出来的肺部啰音，这对于临床诊断肺炎很重要，毕竟指南也说了，肺炎可以临床诊断，可以不用依据X线和胸部CT，这时候，临床经验和技能，对临床决策影响至关重要。

其实可以看出，并没有说医生的临床技能和经验是从属于证据的框架之下的，而是要同时整合考虑当前最好的证据，而不是被证据牵着鼻子走。医生不是证据的奴隶，应该是证据的驾驭者。这里有两个理由：

1. 当证据不充分的时候，医生可以凭借自己的临床经验决策。这样的情况其实并不少见。比如目前痛风患者的降尿酸治疗方案中，对于那些每年发作2次以上的患者，到底要不要长期使用降尿酸药？其实证据是不充分的，有些说有获益，有些没有获益，这时候，如果遇到这样的病人，那么到底要不要长期使用降尿酸治疗，这是一个决策的问题。当然这里不是说，医生不管当前的证据现状，胡乱决策，而是要参照当前的证据情况。

2. 医生的经验和技能可以贡献新的证据，是产生证据的重要来源。不管什么时候，医生依然是循证医学实践中的主体。所以，对于医生来说，不但要利用好现有最好的证据，也要不断探索、贡献证据，促进医学的进步。

举个例子:对于急性心肌梗死的多支血管的开通时间间隔问题，是间隔一个月，半个月，半年，还是多少？

其实证据不多，这时候怎么办？当临床医生遇到这种问题，就需要根据自己的经验和技能，去设计实验，去产生证据，为医学进步做贡献。

为什么强调患者的意愿？

循证医学还需要考虑病人的价值观和喜好，毕竟最终的医学决策的授予方是病人。

例如分娩，虽然有最好的证据支持，医生也有很好的临床技能应对自然分娩，但是如果某个患者执意要选择剖宫产（在安全前提下），这时候做医疗选择的时候，需要考量患者的感受和价值取向。几年前一个产妇要求剖宫产被拒，最终跳楼的新闻，就是活生生的例子。

这里以一个例子来形象地比喻循证医学实践。

就好比有一个旅行计划，要从A村庄到达B村庄（目的决策），路线地图事先已经制定好了（证据），但需要涉水经过一片水域，这样的路线更加省时省力，但是队员中有一个恐水（病人意愿），这时候作为队长，你需要根据自己的经验（临床技能和经验），给她制定第二条路线，成功将队员送到村庄B。

大家一定记住，循证医学的最终目的是更好的决策，所谓更好的决策，要求我们尊重科学别瞎猜，也要尊重医生的主体性，他们是实施医学的舵手，同时尊重患者价值观，因为他们是决策的被实施对象，值得尊重和善待。

那么，回答开篇的问题，利用「循证医学」作为武器判断一个医生是不是靠谱，可不可行？

答案是可行也不可行。如果你深谙循证医学实践，就是我上面说的那些内容，就能够通过这项工具判断医生靠不靠谱，否则就很难。因为除了证据，还有另外两个方面，如果不是病人的主治医师，很多时候就难以真正准确全面了解病人的病情，单纯以证据判断，不太可靠。

郝希纯

内科主治医师