|
2018年还剩下不到一周的时间里，我们知道了权健的天大骗局，也深深地为小周洋所惋惜。 此外，那些被坑惨的权健信徒们似乎更加可悲，倘若他们略懂一点医学，更准确地说是循证医学，也许就不会轻易相信那些洗脑的鬼话了。 所谓循证医学（evidence-based medicine, EBM），就是指医生凭借自己的临床经验、结合现有的最优医学证据、在尊重病人价值的基础上，给病人提供最佳的治疗方案[1]。 EBM三要素 这句话读完也不过十几秒钟，实际上却是由一大批医生经过数十年的探索换来的。其中最有勇气的，莫过于苏格兰医生Archie Cochrane。 集中营里的实验者 二战期间，Cochrane作为英国皇家陆军医疗队队长，随军奔赴希腊战场。不幸的是，Cochrane在克里特岛被德军俘虏了。他就这样在1941-1945年间做了德军集中营里的战俘。 Archie Cochrane 幸运的是，Cochrane凭借自己流利的德语，成为了集中营中的首席医疗官。不过这个听上去还不错的头衔除了能让他可以随意开展治疗外，也没给他带来什么特殊待遇。 很长一段时间里，Cochrane还是跟其他战俘一样，每天只能获得400-500卡路里的食物。长期的营养不良加上恶劣的生存环境，他和狱友们都出现了严重的水肿，有些人直接从脚踝肿到膝盖[2]。 作为一个医生，Cochrane感到自己有必要做些什么。此时，他回想起自己的偶像——苏格兰医生James Lind——曾用富含维生素C的柠檬和酸橙治疗败血症，那么，他们现在出现的水肿会不会也是因为维生素缺乏呢？ 于是，Cochrane从集中营附近的黑市上买来了富含维生素B的酵母和维生素C，然后随机选择了20个狱友，把他们平均分成了两组。一组每天补充酵母，另一组每天补充维生素C。Cochrane还限制了两组受试者的饮水量并记录了他们排尿的次数[2]。 4天以后，Cochrane观察到补充酵母的受试者排出了更多的尿液、踝关节水肿明显消退了，而补充维生素C的受试者水肿状况没有改善。 Cochrane喜出望外，详细记录了这次试验的结果并将其展示给德军，成功说服了德军给战俘们提供酵母补充剂，之后，战俘们的水肿发生率大幅下降。 Cochrane在几十年之后的文章中回忆这次试验说：这是他第一次、也是最糟糕和最成功的临床试验！ 的确，Cochrane用这个并不完美的随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）成功救助了不少狱友，不得不说是非常成功的临床试验。 二战结束后，Cochrane还花了数十年时间，开展了煤矿工人尘肺病与进行性大块纤维化（PMF）关系的研究[1]。这一系列研究因其设计的复杂性、结果的可重复性和随访时间长等特点，受到了医学界的广泛关注。 总之，Cochrane的工作让人们意识到了RCT的重要性。然而，光靠RCT就能支撑起循证医学这座大厦了么？当然不是。 循证医学是在一个巨人的推动下才真正走进了临床医生的世界。这个巨人就是美裔加拿大医生——David Sackett。 改变潮水方向的巨人 Sackett于1934年出生于美国芝加哥，父亲是个设计师、母亲酷爱藏书。12岁那年，Sackett因为得了脊髓灰质炎在床上躺了几个月[3]。百无聊赖中，Sackett读了大量的书籍，想必他那个时候应该会非常感激酷爱藏书的母亲吧。 David Sackett 后来，Sackett到伊利伊诺大学学习了临床医学，原本打算成为一名内科医生，专攻肾脏病。可是，此时他发现有些同行们的医疗决策根本没有科学依据，这让他很苦恼。 事情很快有了转机，他先是被调到美国军方刚成立的实验室工作，后来又被调到美国公共卫生部门，在这里Sackett开始接触到流行病学[4]。这时，他便开始思索能不能把流行病学融入到临床医学中去。 然而那个时候的流行病学是主张将医生和病人分开的，它不会教医生如何用科学的方法解决病人遇到的问题，而Sackett的想法却与之相反。 想要改变潮水的方向，终究没那么容易。Sackett一边工作一边在哈佛大学公共卫生学院攻读流行病学硕士学位。 几年以后，Sackett终于遇上了自己的伯乐——John Evans。 John Evans Evans是加拿大麦克马斯特大学医学院的首任院长，他邀请Sackett一起创建一个与以往不同的医学院，希望Sackett来讲授流行病学和统计学。 Evans激情满满地向Sackett描述了医学院的未来，他还谈到了课程设置问题。他讲到，要改变以往的教学方式，不能将流行病学和统计学孤立起来，单独讲授；而是要将其融入到临床教学的每一部分，帮助学生们从临床实践中、从解决病人的实际问题中学到真本事[4]。 就这样，1967年，30岁出头的Sackett正式成为了麦克马斯特大学医学院临床流行病学系主任。两年以后，他的第一批学生入学了，带着些许忐忑，Sackett亲自教授学生们怎样将流行病学和统计学的方法用到临床实践中。 在Sackett和同事们的努力下，麦克马斯特大学的临床流行病学做得是风生水起。 一件事情如果仅仅是局限在某个小圈子，那总归算不上大事业。于是，从80年代开始，Sackett跟同事一起撰写了一系列文章，他们称之为“评读文献（critical appraisal）”，向医生们传授阅读文献的新方法[5]。Sackett认为，不仅要教授医生们理解文献的方法，还要教授医生将最新的研究成果应用于临床实践中。 1990年，Sackett的学生兼同事Gordon Guyatt提出了“科学医学（scientific medicine）”的术语，用它来描述麦克马斯特大学床边教学的新方法。不过这个叫法很不受欢迎，因为它似乎是在暗示当时的许多临床决策是不科学的[5]。 后来，Guyatt又换了一种说法——循证医学（evidence-based medicine，EBM），这个创造性的术语最早出现在1991年的一篇社论文章中[6]。第二年，Guyatt又在JAMA上发表了一篇名为《循证医学：医学教学的新方法》的文章[7]，这篇文章迅速引起了世界医学界的注意，循证医学终于从麦克马斯特大学走上了世界的大舞台。 Gordon Guyatt 而Sackett这个巨人又做了一件颇具影响力的事情，1994年，他来到牛津大学建立了循证医学中心，将循证医学传播到了大西洋彼岸[5]。 此外，Sackett还担任了科克伦协作网（Cochrane Collaboration）指导小组的第一任主席。 科克伦协作网是由英国医生Ian Chalmers等人发起的国际协作组织，旨在整理和总结临床试验证据，为医疗从业人员提供科学依据，以便做出明智的医疗决策[1]。而取名Cochrane当然是在纪念我们前面说到的苏格兰医生Archie Cochrane。 目前，科克伦协作网已经汇集了来自130多个国家的37000多名合作者，他们致力于系统评价。他们不光关注随机对照试验，也关注针对干预效果的观察性研究、预后试验和诊断模型[8]。 可以说，科克伦协作网代表了循证医学的成果，当然这不是循证医学的唯一成果。经过20多年的实践，循证医学已经在不断的质疑声中走得越来越坚定。 在质疑中前行 2017年，Guyatt在《柳叶刀》杂志上发表了一篇文章[8]，系统回顾了循证医学过去20多年的发展，并给出了循证医学的三个重要原则。 第一个原则：证据的质量越高，对诊断、预后和健康干预措施效果的评估就越接近事实。 一开始，RCT被看作是证据的最高等级，随着循证医学的发展，更加科学的证据质量分级系统出现了，其中认可度最高的就是GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）证据质量分级系统。它于2004年被首次被提出，随后被100多个组织采用，为评估证据质量提供指导。 A：传统的证据等级金字塔；B：GRADE 循证医学的第二个原则：健康声明应该建立在总结现有最佳证据的系统评价基础上。 需要注意的一点是，系统评价是总结证据的一种方式，它不仅能总结随机对照试验，还能总结队列研究、病例对照研究，甚至是病例报告。 过去20多年，医学文化发生变迁，病人越来越受到重视，这与循证医学的第三个原则也是不谋而合的：越来越强调病人的自主权、强调病人在重大医疗决策中的优先权。 当然，这个原则也给医生们带来了挑战：如何有效地与病人沟通成为了医患共同决策的关键。 任何一个新生事物总免不了遭到质疑，循证医学也是如此。关于循证医学的质疑，主要集中在以下几点： 一是严格遵守证据等级金字塔的做法太过于狭隘和简单。对于这一批评，循证医学用了将近15年的时间才做出了回应——GRADE证据质量分级系统。 第二个质疑则是认为循证医学在鼓励公式化的“菜谱”医学，让医学决策变得机械化，忽视了医学人文和医疗护理的个性化。不过，这种批评是站不住脚的，因为循证医学的三个要素之一就是病人价值。 还有一种质疑表现在批评循证医学提倡的是基于规则的推理，而非直觉的、经验性的思维，即忽略了经验。然而，这种指责其实也是对循证医学的误解，因为循证医学本来就将医生的临床经验考虑在内。 而关于循证医学的未来，Guyatt是这样展望的：他认为要关注那些没有发表甚至被压制发表的研究结果，而这一问题的解决需要更专业的研究团队以及多样化的传播方式（比如社交媒体、电子病历）来实现。他还认为要给临床医生提供更加有效的工具，让医生和病人的共同决策变得更为切实有效。 虽然我们不是临床医生，但在即将过去的2018年，我们就见证了诸如某药酒、某鞋垫的天大骗局，江湖如此险恶，懂一点循证医学自保为妙呀！ Dr.Why还想说 临床医生们，快来，快来！快来讲一讲你心中的循证医学！ 参考资料： [1] Shah H M, Chung K C. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine[J]. Plastic and reconstructive surgery, 2009, 124(3): 982. [2] Stavrou A, Challoumas D, Dimitrakakis G. Archibald Cochrane (1909–1988): the father of evidence-based medicine[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 2013, 18(1): 121-124. [3]https://www./life/health-and-fitness/health/david-sackett-the-father-of-evidence-based-medicine/article24607930/ [4] Smith R. David Sackett[J]. BMJ : British Medical Journal,2015, 350: h2639. [5] ur R L, Dahm P. History of evidence-based medicine[J]. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological Society of India, 2011, 27(4): 487. [6] Guyatt G H. Evidence-based medicine[J]. ACP Journal Club, 1991, 114(2): A16-A16. [7] Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine[J]. Jama, 1992, 268(17): 2420-2425. [8] Djulbegovic B, Guyatt G H. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on[J]. The Lancet, 2017, 390(10092): 415-423 |
|
|
