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学习了解中医理论的朋友一定听到过外寒内饮证，脑海中浮现出与之对应的《伤寒论》小青龙汤，这个病证名词我仍然要加以说明，它并非出自仲景，小青龙证在《伤寒》中描述为“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙主之。”组成以麻，桂，芍，解表散寒针对外寒，姜辛，五味温肺化饮针对内饮，看似病机相和，但如何确定病证使用本方，分量轻重等问题使人无从下手，但可以肯定小青龙是救急挽危的霹雳手段。  有人说外寒就是发热无汗，脉浮紧，内饮就是咳痰清稀有泡沫，仲景对于舌脉并未过多描述，麻黄类提到过脉浮紧或浮数，通过临床实践来看，发热无汗恶寒多见于发热较高，一般高热很多中医师恐惧干姜，细辛，而咳痰清稀有泡沫，又多见于老年慢性呼吸道疾病，如老慢支慢阻肺等，一般来讲不会出现特别高的发热，由此可见，搞清楚本方的使用方法非常重要，近现代名中医恽铁樵曾说小青龙虽小，力道却不小，与十枣不相伯仲。  医学家成无己在注解时提到“伤寒表不解，心下有水饮，水寒相搏，肺寒气逆”请注意这句话等于白说，他仅提到外感表证不解，心下水气肺寒气逆，而水饮是平时就有，还是因外来寒邪伤肺所致并未说明，有人说这个没必要争论，我认为这是关乎本方是否有效的关键，伤寒家周扬俊认为是平时就有水饮然后感受外邪后外感风寒与水饮激荡而致病，《医宗金鉴》有一定的看法，书中提出“太阳停饮，表实无汗可用”。  我想太阳停饮四字道破天机，中医理论讲究阴平阳秘，太阳经腑均是寒水之地，需要阳热来调和，中医认为手太阳小肠和足太阳膀胱，与心，肾相表里，心肾主少阴犹如太阳一般热量的君火之气，心可以温煦小肠泌别食物中的营养和糟粕，也叫泌别清浊，肾则温煦膀胱气化津液水分，水火交蒸后产生阳气，此阳气由膀胱腑输送到膀胱经，膀胱经脉由从头部分眼睛走行至足小趾运行周身，气化出来的阳气也叫卫气，《内经》说“卫气出于下焦”肾与膀胱都在下焦，卫气是保卫人体之气，风寒外邪侵犯人体，卫气首先与之抗争，卫气被寒邪郁闭，毛孔也被关闭，必然发热无汗，恶寒。同时膀胱经脉影响到膀胱气化，水液停聚刘形成水饮，可以说是急性水饮，水停膀胱就是五苓散证，水液阻塞气血运行，郁而化热就是猪苓汤证，因肺主皮毛，肺可以宣发肾与膀胱气化出来的卫气，肺气受到邪气壅滞，宣发肃降能力下降，水液停于肺就形成所谓外寒内饮证。 肺的经脉起于中焦脾胃，水饮停肺肺气不利可引起干呕恶心，腹泻下利，少腹满小便不利与膀胱气化不利有关，命名为太阳停饮比较形象。  由此可见，小青龙的病机主要是外感风寒引发水饮内停，但多见于阳气不足体质，即长期体弱怕冷，大便溏薄，婴幼儿面色青白，尤其是幼儿鼻梁色青，经常鼻塞如遇到风寒外感极容易发生小青龙汤证。突发的外感走到水饮停留的病证阶段大多在初期出现发热，温度可低烧或者高热，儿童高热明显，因卫气与风寒斗争激烈，发热无汗比较典型，不要拘泥于本方无清热药而不能降高热，更不要看是否有痰多清稀有泡沫，这是个误区，小青龙证在发病时多是干咳，婴幼儿毛细支气管炎和急性支气管肺炎，其呼吸急促痰鸣音多在发热三四天后出现，患者早期发病时常干咳或咳不上来或夜间加重，宜早不宜迟的发散风寒，降肺胃气化水饮多可收到良效。当然，我在临床上遇到重症必然重剂，否则除邪不尽，势必反攻，也存在形成慢性病的风险。 至于平时就有慢性咳喘，痰多色白，要注意辨证论治，这样的问题多见于长期慢性呼吸道疾病的人群，多由脏腑虚弱，肺脾肾气不足，如遇到外感风寒，寒邪与肺内停饮相和，可以使用本方，如《金匮要略》中提到小青龙主咳逆倚息不得卧，但注意中病即止，症状改善后还需要辨证求本，抓住脏腑失调的方向对证调整，才能确保无虞。 临证磨砺，未完待续。 |
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