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疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一，对危重症患者预后产生极大影响。目前，临床上重症患者镇静不足以及疼痛控制欠完善的情况仍普遍存在，从而引起不良反应和并发症。所以，医护人员能够准确判断疼痛原因，评估疼痛程度，及时有效地缓解患者疼痛显得尤为重要。 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可以分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 急性疼痛的临床治疗原则 1. 确定伤害性刺激的来源及强度，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察。 2. 明确伤害性刺激和其他痛苦（焦虑、生活质量）之间的内在联系，并进行相应的处理。 3. 建立有效的镇痛血药浓度，保证并维持镇痛效果。 4. 根据患者个体需要，定时评估和调整镇痛方案。 5. 采用多模式镇痛和联合用药，尽量减少麻醉性镇痛药的用量和药物不良反应。 6. 疼痛治疗的用药剂量从最小有效剂量开始，用药剂量个体化。 急性疼痛管理的目标 在安全的前提下，进行持续、有效的镇痛。治疗结果接近无或仅有易于忍受的轻度不良反应，同时保证患者最佳的躯体和心理、生理功能，提高患者满意度，有利于患者术后康复。 术后疼痛的特点 疼痛多为急性疼痛，以伤口痛、机体痛、内脏痛为主。术后第一个24 h达到高峰，持续3~7 d。 多模式镇痛 不同手术镇痛强度及多模式方案
多模式镇痛的理论基础
多模式镇痛是联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，使药物不良反应降到最低。阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应。非甾体抗炎药（NSAIDs）可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调，以抑制中枢痛觉超敏。 常用镇痛药物 阿片类镇痛药 强阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，通过激动外周和中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用。阿片类药物种类多样，根据镇痛强度的不同分为强阿片类药物和弱阿片类药物。 强效纯激动阿片类药物的镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循在不产生难以忍受的不良反应的前提下充分镇痛的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛，以达到减低阿片类药物用量及不良反应的效应。 阿片类药物大多数不良反应为剂量依赖性，除便秘外多数不良反应在短期内可耐受，但就手术后短期痛而言，必须防治不良反应。通常采用停药或减少阿片类药物用量、治疗不良反应、改用其他阿片类药物以及改变给药途径等方式处理不良反应。 对乙酰氨基酚和NSAIDs 对乙酰氨基酚：单独应用对轻、中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6 h口服6~10 mg/kg，最大剂量不超过3000 mg/d，联合用药或复方制剂日剂量不超过1500 mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。 非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要的作用机制是抑制环氧化酶和前列腺素的合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。具有两种机制的非选择性NSAIDs具有互补的药理作用，该类药物的口服剂型一般用于术后轻、中度疼痛患者的镇痛管理，或在术前、术后作为多模式镇痛的组成部分。 非选择性COX-2抑制剂可以抑制体内所有前列腺素类物质生成，在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液、消化道、肾脏和心血管不良反应。选择性COX-2抑制剂上述不良反应有不同程度的减轻，但也可能加重心肌缺血，对心脏手术患者或有心脑卒中风险的患者应视为相对禁忌或禁忌。 注意事项 1. NSAIDs均有“封顶”效应，故不应超量给药。 2. 应先给予负荷量再给维持量。 3. 氟比洛芬酯、酮咯酸可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度。 4. 除对乙酰氨基酚等少数药物外，不能同时使用两种药物。 5. 镇痛效果不佳应考虑换其他药物治疗。 NSAIDs用于手术后镇痛的主要指征 1. 中小手术后镇痛作为局部镇痛不足时的补充。 2. 与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术患者术后镇痛，可显著减少阿片类药物用量。 3. 停用患者自控镇痛后的大手术残留痛的镇痛管理。 4. 术前口服选择性COX-2抑制剂塞来昔布可以增强术后镇痛效果，减少吗啡用量。有研究表明静脉注射帕瑞西布或氟比洛芬酯也有同样的作用，其他NSAIDs的作用尚未证实。 撰写：刘家甫 编校：仇俊鑫 |
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