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胸腰椎骨折是临床上较为常见的疾病，但也是目前临床治疗争议较多的一类疾病，关于胸腰椎骨折治疗的手术指征，手术时机，入路和固定方式选择目前都没有确定统一的答案。 TLICS 评分是近 20 年开始在临床推广的一个分型方法，该评分方法应用相对方便，计分规则较为客观，更重要的是，这一评分系统对是否手术治疗提供了相对明确的指导意见，已经得到广泛的临床应用，但目前仍存在一些应用争议点。本文结合作者的经验对 TLICS 评分做一些简要的介绍。 本文作者  1、TLICS 分型是什么？ TLICS（Thoracolumbar injury classification and severity score）评分最早由 Vaccaro 等人 2005 年提出，主要包含三个条目，即骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体（PLC）损伤程度等。对每个条目依据不同的特点赋予对应的分数，计算总和，超过 4 分推荐手术治疗，小于 4 分推荐保守治疗，等于 4 分，取决手术医生对手术适应症把握。 2、和 TLISS 分型是什么关系？ 简单的理解是，TLISS 分型（Thoracolumbar injury severity score）是 TLICS 分型的最初版本。 两者差别的主要点在于对骨折评估的方法，TLISS 注重从骨折机制进行评分，而 TLICS 注重从骨折形态进行评分，从评分一致性角度来说，骨折形态是一个更为客观的评估指标，而骨折机制主观性较大，一致性较差，因此目前主要采用对骨折形态评分的方法。 两者容易出现混淆的原因一方面是上述方法的作者均为 Vaccaro，两者发表时间过于接近，另一方面是两个评分差别非常细微，仅在骨折评分方面存在细微差异。 骨科学经典著作坎贝尔骨科学胸腰椎骨折章节关于这个引用也是错误的，直到最新的第 14 版（图 1），这一错误也未得到改正足以说明这两个评分的相似程度。  图 1：坎贝尔骨科手术学，14th，P1882，两个错误：第一，图表里的标题写的是 TLICS 评分，但图表显示的是 TLISS 评分的方法；第二，爆裂性评分是在压缩性骨折的基础上加 1 分，而不是单独赋 1 分。 3、TLICS 评分最佳的翻译是什么？ TLISC 评分主要由骨折形态、PLC 完整性、神经功能状态等三部分组成。 骨折形态的 distraction 部分，国内大部分文献均将之翻译为牵张性损伤或者拉伸性损伤等，这种翻译很容易造成困扰，比如为什么牵张性损伤的评分（4 分）要高于骨折横移或者旋转性损伤（3 分）？ 椎体爆裂性骨折伴随 PLC 损伤的患者，应该归类为牵张性损伤（4 分）还是单纯的爆裂性骨折（2 分）。 Distraction 翻译成牵张性损伤，更多强调的是骨折损伤机制，而非骨折形态。 事实上在 TLICS 原文里，对 Distraction 有非常明确的定义：脊柱头端和尾端结构出现分离，即为 distraction。从这个定义上来说，distraction 翻译成分离性损伤会更符合 TLICS 评分对骨折形态的定义。 对脊髓来说，脊髓对纵向损伤的耐受程度显然是低于旋转或平移损伤，这也可以更合理的解释为什么 Distraction 评分要高于 translation 或者 rotation。 4、TLICS 评分适用人群有哪些？ 是不是所有人都适用 TLICS 评分，答案显然是否定的。早期 TLICS 评分系统里面并没有对适用哪些人群有明确定义，仅在文中提及极度后凸畸形，强直性脊柱炎，骨质疏松等病例需要综合考虑。 事实上已经有较多文献报道，对骨质疏松的患者人群，采用 TLICS 评分系统进行评估很容易造成治疗失败，因此对老年患者需要谨慎应用这一评分系统。 后期的 Vaccaro 等参与撰写的一些文献综述对 TLICS 使用人群也给出过相对肯定的回答：该评分系统适用人群范围主要是成年，骨质量基本正常的胸腰椎骨折患者。 对老年骨质疏松患者，国内郝定均教授主张采用 OTLICS 评分系统对是否手术进行指导，是否有效后续需要更多的样本随访。 5、TLICS 评分对骨折形态赋分是否合理？ 文献研究报道脊柱前，中柱承担约 80% 的轴向负荷，对维持脊柱稳定性非常重要。但 TLICS 评分对前中柱爆裂骨折的赋分只给与了 2 分，招致很多批评，认为 TLICS 评分对前、中柱在脊柱稳定性方面给与的关注不足。 但事实上，单纯的脊柱爆裂性骨折是否会影响或者说从多大程度上影响脊柱稳定性目前仍不明确。基于大样本的临床报道研究发现，对单纯的脊柱爆裂骨折不合并有神经功能损伤的病例，采用保守治疗的效果并不比手术治疗更差。 从力学机制角度来说，脊柱前中柱损伤后，脊柱的力学传递方式从直线型可以转变为张力带型，依靠完整的后方韧带复合体，以关节骨关节等作为支点，脊柱力学传递可以形成类似张力带传递的效果，从很大程度上可以维持脊柱力学的稳定性。 因此胸腰椎爆裂骨折是否会严重影响脊柱的稳定性仍是一个值得探讨的争议点。 但我们对胸腰椎骨折形态评分的赋分仍保留意见。主要原因是对严重胸腰椎爆裂骨折的患者，赋分过低会形成偏保守的治疗方案。对很多患者而言，采取保守治疗，容易残留后凸畸形。 脊柱后凸畸形一方面可能严重影响患者的外在形象，另一方面，我们在临床中发现，很多患者出现后凸畸形后容易出现持续腰背部酸痛，影响日常生活质量。 对部分爆裂性骨折患者，骨块突入椎管内明显，保守过程中有潜在的进一步移位风险。我们建议可以参考载荷分享评分的评分方法，在骨折形态中对胸腰椎骨折爆裂程度增加相关评分指标，如骨折粉碎程度，椎体压缩程度等，对上述情况进行分别赋值，将爆裂性骨折评分提升，以强调脊柱前、中柱骨折在治疗评估过程中的重要性。 6、TLICS 评分的 4 分阈值应该作何推荐？ TLICS 评分为 4 分的病例，原始文献的意见主张依据手术者的经验来自由决策。我们对可能出现 4 分的情形进行了归类（骨折形态+后方韧带复合体完整性+神经功能状态）： ③爆裂性骨折合并神经根损伤 （2 分 + 0 分 + 2 分）， ④爆裂性骨折合并完全性脊髓损伤 （2 分 + 0 分 + 2 分）， ⑤压缩性骨折合并后方韧带复合体损伤 （1 分 + 3 分 + 0 分）， ⑥压缩性骨折合并马尾神经损伤 （1 分 + 0 分 + 3 分）， ⑦压缩性骨折合并不全性脊髓损伤 （1 分 + 0 分 + 3 分）。 从受伤机制和损伤后形态来分析，单纯的压缩性骨折合并有神经或后方韧带复合体或者神经损伤的情况（第⑤⑥⑦）在临床中发生的概率并不高，临床中可能碰到的情况主要是前面 4 种。 而这 4 种情况恰恰是临床应用 TLICS 评分存在争议的情形：对分离性骨折治疗意见不坚决；PLC 损伤很难确定；对前柱损伤关注度不够。 所以我们建议对 TLICS 评分阈值做出一定的调整，将 4 分作为分界，采取绝对的「全或无」概念，即评分 ≥4 分，选择手术，评分＜4 分，选择非手术。 选择以 4 分作为阈值标准，可以从一定程度上解决之前我们提到的几个问题：
作者：童勇骏 排版：景胜杰 投稿：jingshengjie@dxy.cn 参考阅读和参考文献 1. Vaccaro AR, Lehman Jr RA, Hurlbert RJ, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine 2005;30:2325-33. 2. Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, et al. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. Clinical Spine Surgery 2005;18:209-15. 3. Xu Z, Hao D, He L, et al. An assessment system for evaluating the severity of thoracolumbar osteoporotic fracture and its clinical application: A retrospective study of 381 cases. Clin Neurol Neurosurg 2015;139:70-5. 4. 童勇骏, 林杭, 郝毅, et al. 胸腰椎损伤分型和严重评分临床应用的九个问题探讨. 中华创伤骨科杂志 2017;19:822-8. 5. AO 关于脊柱骨折分型的系统，包括上颈椎，颈椎，胸腰椎，骶尾椎等部分 https://aospine./clinical-library-and-tools/ao-spine-classification-systems |
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