 大 承 气 汤  舌 诊 与 腹 诊  国医大师张琪据大量临床实践提出，对于高热神昏、躁动抽搐病人，辨证往往为阳明腑实证，病人一般经胃肠减压以及各种引流插管术等，病情危重者有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素，易造成菌群失调，口腔霉菌感染，所以有时舌诊并不典型，此时应以腹部症状为主，凡腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常，泄下在里之瘀热毒邪积聚，有一泻而解之功。 适 用 病 症 1 肠梗阻  肠梗阻的痛、吐、胀、闭四大特点与大承气汤证极为相似。大承气汤对粘连型肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻疗效较好。对绞窄性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、内疝、肿瘤及粘连严重者疗效差。 仝小林院士单用大承气汤治疗粘连性不全肠梗阻，一般剂量生大黄30-60g之间，芒硝15g，分4-8次服，以大便通为度，中病即止。多次分服，是保证大剂量峻药有效又安全的方法。但需注意，大黄针对的是不完全性肠梗阻，若为完全性肠梗阻则不可用。【1】 2 食积便秘  大承气汤加莱菔子、山楂、神曲、谷麦芽，可治疗老年人的便秘、腹痛、食欲不振等。应用指证：舌苔厚，大便秘结，有饮食不节或情绪刺激诱因。 3 热性脑病  感染性疾病过程中出现的中枢神经感染性疾病、中毒性脑病、感染性精神障碍等见高热、神昏、谵语、腹硬满、大便闭结者。经云：“伤寒，……独语如见鬼状，若剧者，发则不识人……但发热谵语者。伤寒六七日，目中不了了，睛不和。” 我国一项随机对照研究纳入了96例肝性脑病患者，常规治疗基础上对其中32例采用食醋灌肠，32例乳果糖（200mL）灌肠，32例乳果糖（50mL）加大承气汤灌肠，发现乳果糖加大承气汤灌肠组显效18例（56.3%），有效11例（34.4%），总体疗效三组相仿。进一步分析显示，乳果糖加大承气汤灌肠对III-IV期肝性脑病和原发病为重症肝炎者疗效显著优于其他两组。【2】 4 急性胰腺炎  通常可以与大柴胡汤合用。成都中医药大学附属医院陈绍宏经验：以大柴胡汤和大承气汤治疗脾心痛（急性胰腺炎），临床疗效显著。而要取得显效，关键是大黄、芒硝的用量（大黄用量一般30～60g，甚则120g，后下，一般为煮沸后10min，再下大黄，再煮3～5min即可，取其通腑泄浊之功；芒硝用量也为30～60g，煮沸后，放入芒硝溶化而服，取其软坚散结之力）。 我国的一项随机对照研究纳入了77位早期重症急性胰腺炎患者，治疗组41例在常规治疗基础上服用大承气汤，较对照组显著降低了死亡率（4.88%vs 19.44%，P<0.05）。研究者认为，疗效与大承气汤改善重症胰腺炎的免疫状态有关。【3】 5 肠道感染性疾病  很多大黄与肠道微生态研究均表明，大黄有抗感染作用，对金黄色葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌最为敏感。大承气汤还具有增加肠血流量、改善血液循环，改善肠腔内腐败环境，降低毛细血管通透性，有利于炎症控制。 6 精神病 躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、老年性痴呆等见大便秘结，舌苔厚腻者，服本方以后，大多腹泻，后症状缓解。 罗天益治疗一人发狂，弃衣而走，不避亲疏，巫师祷之反剧。大便数日不解，脉数，大承气汤加黄连，是夜下利数行，燥屎二十余块，得汗而解。【4】 日本的一项病例系列研究介绍了3位非定型性精神病幻觉妄想状态的女性，虽有桃核承气汤的腹证，但用大承气汤效果更好。【5】 大承气汤煎法要点 1 先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服； 2 只能服用头煎。如再次煎煮，汤液会变的苦涩，不利排便。 3 必须空腹服用，服后一小时内不宜进食，否则影响泻下效果。 注意！ 1、大承气汤用于重病急症，量要大；用于慢性病，则量要相应减少。一般以大便每天2次左右为宜。 2、有便秘，但舌苔并不黄燥，或者薄白或光苔，慎用大承气汤。舌苔薄白或光，提示肠道内无积滞，大黄类方要慎用。 3、热病实体用大承气汤不拘结粪。大承气汤虽属攻下剂，但不拘泥于大便干结，有的病人可以泻下稀水甚至粘液，但并不影响用本方。关键是腹痛拒按，大便粘臭。 4、高龄老人、瘦人也可用大承气汤，关键是大便不通，腹痛便秘。大实有羸状，待大便通，食欲复，情况便可好转。需谨记，中病即止。 5、急腹症不能口服汤药者，可以采用灌肠给药的方法。腹腔炎症，如急性阑尾炎、阑尾包块、急性腹膜炎、肝硬化腹水等，可以使用大黄、芒硝外敷，研究证明，大黄有加速腹膜吸收，抑制腹腔内残余脓肿形成等作用。 6、需在专业医师指导下应用，切勿自行用药！ 参考文献 【1】仝小林、王涵，临证方药量效求真，人民卫生出版社，2018，43 【2】舒梅芳，尚炳英，霍红梅，等. 食醋、乳果糖、乳果糖加大承气汤灌肠治疗肝性脑病32例. 中国中西医结合杂志, 2006,26(2):164-165） 【3】Jiang D L, Yang J, Jiang S Y, et al. Modified Da Chengqi granules improvement in immune function in early severe acute pancreatitis patients.Genetics and Molecular Research, 2016, 15(2) 【4】罗天益. 《卫生宝鉴》 【5】松橋俊夫.非定型精神病に対する大承气湯の効用.日本東洋医学雑誌，1987，37（4）：281-287 |
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