 第一节 皮肤六经辨证法上 视频一 我们的课程呢，是一天的时间吧，是今天半天，明天半天，讲皮肤病学，一天的时间讲皮肤病学肯定是不够的。 我们这个压缩版的PPT呢，我也不赶时间，能讲完就讲完，讲不完我们可以加一次，没有关系，给大家一次课不需要付费哈，能讲完我就争取把它讲完，这是第一个。 争取在两天这两个半天内讲完第一个问题，第二个问题呢，我不是皮肤科医生。 我不是皮肤科医生意味着什么呢？意味着我其实是没有能力给大家传递一个最专业的知识的。 因为每一个学科呀，我其实是没有能力给大家提供非常专业的皮肤病学的知识，因为我不是皮肤科的大夫。 每一个学科他要做到很专业的话，它是需要专科的大夫啊，当然呢，在临床的这些这些年，对皮肤病学来积累了一些经验，所以我们把这些经验教给大家，但是只有这些经验是不够的， 所以一个皮肤科医生呢，要很专业的去了解皮肤病学，这个是这门课给不了大家的。 这门课能够给大家一些诊断和治疗的方法。 但是更多的还需要自己去学，今天呢，我们主要就给大家讲皮肤病学的概念，就是概论和这个六经用药法。 其实我讲课啊，大家会发现每一门课我都要讲概论， 概论有时候比个论更重要。 个论是在术的层面上，就是一些很技巧性的东西，而概论有助于大家在道德层面上去认识这个疾病，对疾病有一个整体的把握，比落实到某一个病上的诊断和治疗更重要。 而我们很多时候的误诊、误治， 不完全是你对这个病研究的不够，而是你对这个学科的认知不够。 病是枝节，学科是根本。 所以我们上午的概论讲这个学科， 皮肤病学呢，主要研究就是皮损，大家都知道这里一块皮损，但这个皮损也可以很多，也可以是全身，也是局部的， 哪些原因可以导致皮损？ 这是我们需要了解的，一般来说，我们看到的导致皮损的原因，主要是免疫的因素导致皮损，这是它在临床上最常见的。 免疫的因素呢，又分两大类疾病，第一是过敏性疾病，第二是自身免疫病。 然后是肿瘤的因素，肿瘤可以导致皮损，因为很多肿瘤可以合并皮肤改变。 最后是感染，病毒感染、细菌感染、真菌感染都可以导致皮肤损伤，因为我们皮肤上它生存了好多的微生物，皮肤它主要的作用是一个屏障，他通过皮肤的屏障来把我们人与环境隔离开，在皮肤上就有好多的病原微生物，如果病原微生物在这里生长的话，它就会导致皮损，我们说它就发生了什么感染。 第四点，就是精神因素，皮肤疾病呢，他常常有精神因素，比如说他这个过敏性疾病，它要释放过敏介质，什么叫过敏介质呢？就是一系列的蛋白质小分子或者是大分子的蛋白质。 这些物质它能够刺激我们的感受器，我们感受到痒， 过敏介质的释放呢，有精神因素啊，在精神紧张的时候，它容易什么导致过敏性介质释放。 而过敏介质的释放，导致病人的瘙痒，瘙痒又使得这个人紧张，所以精神因素它可以是启动这个过敏反应，它也可以是过敏反应发生之后，进一步加重了他的精神因素，所以西医治疗这个过敏性疾病或者一些皮肤病，他会用一些镇静药，它能够缓解他的症状。 在这四个常见因素里头呢，我们往往容易忽略的是 肿瘤和感染。 就是我们拿那个皮疹治来治去，有没有想到过这个皮疹可能是病毒、细菌和真菌感染？ 这是我们第一个容易忽略的， 当然这个都还好， 这个有时候我们会想到是不是有病毒、细菌和真菌感染，但是呢？ 还有的问题你就想不到了。 比如自身免疫疾病， 自身免疫病的特征是什么呢？ 特征是皮肤损害，骨关节肌肉病变和内脏损伤。 他是三大临床表现，我们说自身免疫病有两种，一种是器官特异性自身免疫病，它主要反映在对某一个器官的攻击， 一种是系统性免疫疾病，比如说系统性红斑狼疮， 器官特异性自身免疫病，比如皮肌炎。 他这些病总体来讲，自身免疫病的特征是皮肤损害，骨关节肌肉病变和内脏损伤， 这是什么意思呢？ 我们很多时候把自身免疫病当成过敏性疾病来处理了，当他出现皮损的时候。 它的危害是什么？当你把自身免疫病当成过敏性疾病来处理之后，由自身免疫病导致了内脏损伤，这个持续的内脏损伤甚至可以导致死亡。 举个例子，有一位青年女士，她老起荨麻疹，就在天津医科大学肿瘤医院治，治疗较长时间，因为她荨麻疹反复发作。 他有一个好朋友，是以前我们科的护士长。 那护士长说，西医治来治去治不好，那去找中医看啊，找我们主任呢，我们主任是干肝肿瘤的呀，因为她是护士长嘛，就鼓动她，该主动的找他看看吗？啊他有时候也熟人也看杂病，不是熟人一般杂病不看。 她就跑到病房来找我。然后一看有荨麻疹，是一个典型的一个一型变态反应，就是因为这个去看病的，但是我发现她的荨麻疹啊与荨麻疹之间，偶尔可以看到金钱状的红斑，这个是荨麻疹不该出现的。 当时我就告诉她一个问题，我说您这个呀，要去做自身抗体谱，这个不考虑是荨麻疹，这个考虑是什么呢？系统性红斑狼疮。 自身免疫病常常合并过敏性疾病，他现在最重要的问题不是荨麻疹，它最主要的问题是红斑狼疮，当他红斑狼疮活跃的时候，他免疫系统活跃的时候，他就合并荨麻疹。 因为红斑狼疮是三型变态反应，以血管炎为基础，荨麻疹是一型变态反应， 这两个病可以同时出现，为什么？因为它免疫系统活化啦。 所以每当他红斑狼疮活化的时候，它的这个荨麻疹就会出现。 最后这个病人在医大总医院确诊的是系统性红斑狼疮 SLE，他们医生就很惊讶，说这个东西我们这几年下来都不知道是个红斑狼疮，中医怎么知道的呢？ 他们认为中医就是误诊的，因为中医是下不了诊断的。这种例子很多，我再给大家举一个例子，我们医院的以前的一个职工的家属，他就是脚上一块皮损， 这个脚上的皮肤已经增厚了，像橡皮一样啊，大家都看过大象腿吧，橡皮样改变，局限在脚上的一块皮损，我们让他去做了肿瘤的检查，为什么?我说这个皮损你为什么在天津老治不愈，因为天津的皮肤科很厉害，我们天津有一个皮肤科的专科医院，年头很长。 为什么老治不愈?要去做一个皮肤活检。 当把皮肤活检拿来之后发现什么？发现这是个肿瘤， T细胞淋巴瘤， 它有一个表现，叫蕈样霉菌病，我们中医一般把它当成癣来治，他的改变非常像癣，这个会死人，什么意思？就是说我们中医一般认为的皮损主要是过敏性疾病， 和并感染细菌、病毒、真菌感染，但是实际上在皮损中还常常看到自身免疫病和肿瘤。 这是要注意的。另外呢，一些出疹性疾病呢，归在感染里头，出疹性疾病，它的出疹是一过性的，比如像我们的麻疹、水痘，这些是感染科处理的内容，这个要跟我们皮肤科的疾病相鉴别，还有一些性病，性传播疾病可以导致皮损，硬下疳、梅毒等。我们今天给大家讲呢，主要是让大家要区别这些情况， 不要把一个癌症，不要把一个性病，不要把一个感染性疾病，不要把一个自身免疫病当成我们常见的过敏性疾病，或者就是所谓的癣，真菌， 或者是银屑病来处理。 其实治疗是一方面，我们当医生，最主要的是诊断，最主要的不是治疗，但是恰恰在这方面中医很薄弱， 为什么中医很薄的呢？中医有个辨证论治，上来他就可以抹脉，脉脉他就可以开方，他在下意识里面，他忽视疾病的诊断。 比如说一个蕈样霉菌病，它是一个皮肤T细胞淋巴瘤，是个癌症。 你看这个皮损， 但是你去辨他的舌、脉，他有气虚、血虚、阴虚、阳虚，你就可以整出方案，就可以开给他吃， 但是癌症是要死人的， 癌症是有癌症专业的处理的， 而我们在下意识里面就走阴阳五行，气血津精液，处方就出去了，这是我们下意识的，容易造成误诊。 而误诊就会导致误治，这是中医很重要的一个问题，还在皮损的这一块说，就是说你象我不是皮肤科专科大夫，我看皮损的能力就不足，什么意思？很多皮损我下不了诊断，因为这个看皮疹需要皮肤科专科大夫去看。 当然了，现在呢，看皮疹两个问题，第一个皮肤科专科大夫看皮损，他们不怎么样， 现在就是这个AR，人工智能，前一段时间人工智能在天津做了一个比赛，找了二十来个皮肤科的大夫跟人工智能比，没有一个人比过人工智能。 一个人工智能可以把所有的专家全部给干趴下， 你是肉眼看，它可以把它放很大， 他可以看的很细，他可以摸索到规律，它可以从很多张图片里头摸索出规律来，大概看10万张图片， 然后摸索出他皮损的规律来， 我们不行，这是第一，第二， 不要光靠眼睛， 皮疹有一个王牌的东西，就是活检，取病理， 不要只相信自己的那双眼，我在皮肤科里头，我误诊相对比较少， 我为什么相对比较少呢？因为我不是皮肤科医生，我不自信， 所以我相信什么？我相信病理，我相信活检， 恰恰我在天津治了好多皮肤科专科的医生误诊的病例，因为他们太相信自己那双眼睛啦，所以我跟大家推荐，当你久治不愈的时候， 想想你的诊断，当你诊断搞不明白的时候，做活检，这是一个最直接的办法，就是我的一个建议吧，就是我治了好多误诊的皮肤病，其实不是我很行，不是我很厉害，恰恰是我不厉害， 正因为我不厉害，我才会让他们去做检查，去做免疫的检查，去做皮肤的病理，因为我们知道皮损和免疫系统关系很大，我们要区别过敏性疾病和自身免疫病，因为过敏性疾病治疗有个法宝，就是让他查自身抗体谱，他的这些自身抗体有没有阳性？ 对不对，这个一测就知道啦， 但是很多专业的医生，他在这方面犯错了。 这是第一个问题，就是皮损的原因，一定要有一个牢固的思想，不光是过敏，不光是感染，还有自身免疫病，还有肿瘤，而且尤其是自身免疫病非常常见，有时好多肿瘤也合并皮损，因为肿瘤合并皮损不如自身免疫病常见，皮损是自身免疫病的三个表现中的一个，但是肿瘤合并皮损他死人。 你把他当皮肤病去治他死人，对癌症没控制，他不死吗？ 肿瘤为什么容易合并皮损呢？后面我给大家讲到癌症为什么容易合并皮损， 除了这个专门攻击皮肤的癌症，就是它本身就是皮肤的癌症，像T细胞淋巴瘤，它这个东西就是肿瘤细胞，它攻击皮肤，或者黑色素瘤，他就是皮肤的这个肿瘤。 还有一个原因是什么呢？是肿瘤患者他免疫功能紊乱，他免疫功能紊乱，我们知道这个皮损，第一个原因就是免疫，他主要是体液免疫介导的一型、二型、三型变态反应，他都是体液免疫，肿瘤病人的特点就表现为早期的肿瘤，细胞免疫功能低下，体液免疫抗亢进，我们叫做免疫漂移，所以它就容易合并皮损。 所以有皮肤病的人，他其实有时候是某些同疾病的高危人群。 那么这里我们就要讲到这个免疫系统了，你学皮肤病学也是绕不开免疫系统的，免疫系统有什么功能呢？免疫系统功能有三个:免疫排斥、免疫稳定、免疫监视。 免疫排斥，它分非特异性免疫和特异性免疫，特异性免疫、分细胞免疫和体液免疫，它的抗原分胞内抗原和胞外抗原，包内抗原比如病毒，胞外抗原比如革兰氏阳性细菌，就是多数细菌，少数细菌是胞内抗原。什么叫胞内抗原和胞外抗原呢？就是微生物它寄生在细胞内还是细胞外，像病毒它是活在细胞内的，多数细菌是活在细胞外的，也有在细胞内的，比如我们讲的双歧杆菌结核， 所以免疫排斥， 他是解决一个什么样子的问题呢?就解决我们的异物的问题，就是我们的抗原，微生物这些他也有抗原，他容易得两个疾病，第一个疾病就是如果你免疫排斥的功能低啦，那你就容易感染，老好不了，老是发生感染，比如真菌，我们的癣，他是真菌感染，但是你知道吗？我们很多癣是真菌感染，它为什么会有真菌感染呢？ 因为正常情况下，很多真菌它在人身上不是致病菌，它不能够寄生在我们的皮肤上，为什么它就要就长在你皮肤上了呢?因为你系统功能是障碍的，所以你是真菌，真菌很难治，一个是你要处理他的皮肤，更多的是什么，你要让他免疫系统功能恢复正常。 你见过免疫系统功能正常的人得灰指甲的吗？ 为什么灰指甲多见于器官移植等等这些免疫缺陷免疫障碍的人？ 免疫功能的障碍，那是内因，皮损是它局部的表现，因为他免疫功能障碍了，他才得真菌，真菌才能够活下来，这是第一个免疫排斥。第二个，如果免疫排斥作用亢进了，他就表现为过敏， 他不该排斥的这个蛋白质他排斥，他的表现就是过敏，典型的就是我的荨麻疹，他就是个过敏反应。所以实际上治皮肤病调节免疫，是治皮肤病的第一招，皮损是什么？它是免疫应答导致的炎症反应，炎症反应导致皮肤损伤，就是说我们的皮损，绝大多数时候不是由细菌或者病毒直接导致的，大多是受细菌病毒的感染或者过敏性疾病，或者自身免疫病，他的损伤是炎症，这个炎症可以是感染性炎症，也可以是非感染性炎症，比如过敏性疾病它是个炎症，荨麻疹也是个炎症，这个炎症不是由于病毒、微生物感染引起的，炎症不一定要有感染，炎症的原因很多，炎症他只是一个病理反应，至于什么原因引起炎症，感染也可以，（ ）也可以，放射也可以，中毒也可以，它本质上是炎症，可是炎症它是个什么东西呢?炎症是免疫应答的结果嘛，免疫应答导致炎症，炎症导致皮损，所以治皮肤病不要仅仅盯着皮肤，皮肤是局部，不要仅仅盯着皮肤，如果你紧紧盯着皮肤的话，很可能这块皮损它老是不好，你这里治好了，他那里还可以发，全身上下都有皮肤嘛，所以这是第一个免疫排斥。第二个免疫稳定，所以免疫稳定就是识别自我与非我。简单来说， 对自我形成免疫耐受，对非我形成免疫应答，如果对自我不形成免疫耐受而形成的免疫应答，那么他就是自身免疫病。这里我可能会把大家讲绕了，免疫应答分为两种，应答和不应答，不应答也是应答，不应答是应答的一种形式，免疫的不应答就是免疫耐受，免疫耐受就是免疫不应答，这是什么意思呢？零也是个数字，你不能说零不是个数字，免疫耐受说他是免疫应答，就相当于数学里面的零，所以零和一它都是数字，我们就说机体对抗原发生免疫应答，这个免疫应答会出现两种方式，一种叫应答，他去排斥它，一种叫不应答，他形成免疫耐受，对他不反应，比如说自身的东西，所以就说这个就叫做免疫稳定，如果这个功能发生了紊乱，它会导致自身免疫病，而自身免疫病可以导致皮肤受到攻击，出现皮损。第三个叫免疫监视，他监视什么呢？就是我们人正常生活在这世界上，他体内始终是有突变的细胞，这个细胞受环境的改变，受到环境的刺激它总是在不断有细胞突变，但是为什么不是说人人都得癌症呢？这突变的细胞被免疫系统及时的发现给清理掉。 只要是有人的地方是不是就有坏人?免疫监视就是警察，你过去不是坏人，你今天偷东西了，你今天就是坏人。 免疫监视功能发生障碍了，它就容易形成肿瘤。那么形成肿瘤是哪一块免疫监视的功能出现障碍了呢？肿瘤的蛋白质是从细胞内或者是从细胞内表达在细胞膜上，或者脱落到血液中，他是一个胞内抗原。 针对胞内抗原，针对胞内抗原的免疫功能主要是细胞免疫，也就是说肿瘤病常有细胞免疫功能低下。 细胞免疫和体液免疫，他分别叫TH1TH2，简单来说它是平衡的，这两个本身处于平衡的，但是常常细胞免疫功能低下的时候，体液免疫就表现为亢进，而体液免疫的亢进，它就活化免疫系统，攻击我们的皮肤。 我们一型二型三型变态反应，都是体液免疫介导的，攻击我们的皮肤导致皮损，所以肿瘤患者容易合并皮损，这样的皮损有两种，第一种就是皮肤的肿瘤，这个肿瘤就跟皮肤有关系，或者说虽然他不是皮肤的肿瘤，比如T细胞淋巴瘤，淋巴细胞可以跑到皮肤组织，因为淋巴细胞全身跑，他可以去攻击皮肤，导致皮肤的损伤，或者他就是长在皮肤的肿瘤，比如皮肤的鳞状细胞癌，皮肤的黑色素瘤，这些他都导致皮损。 还有一种就是他不是皮肤的肿瘤，这种肿瘤跟皮肤没关系，比如肺癌，它可以合并皮损，有好多皮肤病的人最后得癌症，就是他免疫功能有问题。以上就是我们对西医免疫的一个基本的认知，你要深入的理解皮科，免疫学的基本知识是一定要有的，不然你搞不清楚他为什么会有这些改变。 在皮肤的免疫应答，常见于哪些部位呢？实际上我们免疫应答在皮肤上，它分皮、肉、筋、脉、骨，我们外面是皮，里面是肉，肉里面是骨，免疫应答可以损伤皮，可以损伤肉，可以损伤筋，可以损伤脉，可以损伤骨，类风湿性关节炎它就侵犯骨，他损伤关节软骨。比如说脉的是血管炎，红斑狼疮就是以血管为攻击的对象，因为皮下就是血管嘛，它攻击血管。筋是什么呢?比如薛生白有一个方，叫湿热侵入经络脉隧方，一个最典型的攻击筋的疾病就是强制性脊柱炎，筋管运动嘛。肉呢？ 比如说肌炎，或者皮肌炎，它攻击我们的肌肉，代表方赴越婢加术附汤，越婢加术汤见热加一点附子，张仲景没拟方名，我给它取个名叫越婢加术附汤，它攻击肌肉。 还有一个就是攻击皮肤，什么意思呢？就是说我们往往看到免疫系统攻击皮肤，你就忽视了除了皮肤之外，肉有没有问题?筋有没有问题？脉有没有问题？骨有没有问题？ 而不单是这块皮。 它会引起这些的改变，然后才是内脏损害，我们说自身免疫病，它有三大表现，第一皮损，第二骨关节肌肉病变，骨关节肌肉病变就是肉脉筋骨， 第三是内脏伤害。 所以我们在看到皮肤的时候要往下看，不光是看到那块皮损，要往下看。 这就涉及到免疫细胞了，我们的免疫细胞，第一个就是抗原提呈细胞，抗原提呈细胞是个什么东西呢？就是他把这种异物，这种抗原给摄取了，然后提供给T细胞，决定对他应答不应答，主要有树突状细胞、单核细胞、库伯氏细胞 kuffer-cell，库伯氏细胞在肝脏合成，肝脏的这个库伯氏细胞和我们的皮损有极大的关系。 因为它决定了来自消化道的抗原应答不应答，过敏不过敏。 所以很多时候我们可以从肝去治，第二个是白细胞，我们说单核细胞，那个是白细胞，白细胞在血管里头，血管里头的血液分红细胞，白细胞，血小板，白细胞就是免疫细胞，我们讲的营卫，卫气就是指的白细胞等免疫细胞，营血指的是红细胞、血小板，卫和营走在一起的，营行脉中卫行脉外，什么意思呢？白细胞可以从血管里跑出来，跑到组织中去，白细胞又可以从组织中跑回血管，但是红细胞和血小板是不可以跑出来的，如果红细胞和血小板跑出来就坏了，这个人出血了，白细胞是可以从血管里头跑出来跑回去的，红细胞是不可以的，所以我们说营行脉中卫行脉外，他不是只行脉外，它是可以从血管里跑出来可以跑回去。 白细胞又分了两种，中性粒细胞和NK细胞等等，粒细胞是天然免疫，他可以直接攻击抗原，而淋巴细胞是获得性免疫，又叫特异性免疫，他专门去识别特性抗原，分为T细胞和B细胞，主要介导细胞免疫和体液免疫，当然T细胞它很复杂，我们就说的很简单，实际上你要去推究的话，T细胞它又分不同的亚群，有的介导细胞免疫，有的介导体液免疫。大体上免疫细胞简单来说就是这些方向。 |
|
|
