内经临床运用 （病因病机）8.7.素问·至真要大论（病机十九条）音频：00:0011:07
3.属湿病机∶"诸痉项强，皆属于湿"
有人患此（项强筋急不可转侧），自午后发，黄昏时定。予谓此必先从足起。足少阴之筋自足至项。筋者肝之合。今日中至黄昏，阳中之阴，肺也。自离至兑，阴旺阳弱之时。故灵宝毕法云∶离至乾，肾气绝而肝气弱。肝、肾二脏受邪，故发于此时。予授此（用宣州木瓜二个取盖去癫，没药二两，乳香二钱半，二味入木瓜内缚定，饭上蒸三四次，烂研成膏。每用三钱，入生地黄汁半盏，无灰酒二盏，暖化温服））及都梁丸服之而愈。（《本草纲目·草部第三十卷·木瓜》，摘自《本草纲目医案探析》）
按语。肝主筋。少阴之筋从足至项。故肝肾受邪可致项强筋急。"伤于风者，上先受之"（《素问·太阴阳明论》），"诸痉项强，皆属于湿"《素问·至真要大论》），故本案多与风、湿有关。方中木瓜，气味酸温。功能和中祛湿，舒筋活络。乳香、没药活血行滞，血行风自灭。生地、无灰酒补肾、活血。都梁丸（白芷）温散，祛风止痛。诸药合用，祛风湿，舒筋脉，行气血，止疼痛，故有较好疗效。
4.属寒病机∶"诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒"
（岳美中医案）1971年治国外一老年患者，患前列腺肥大、脑动脉硬化、震颤麻痹，尿线变细有分叉，排尿困难，溺色清，无尿路刺激症状，脉稍数无力。辨证∶肾阳虚衰，膀胱不利。治法;补阴配阳、化气行水为主，佐益气通络。方药∶投《金匮要略》肾气丸改汤剂，加黄芪、地龙、橘络治之。服4剂，溺及通畅，排尿次数减少，精神体力改善。15 剂后，大见起色，排尿趋于正常，气力倍增，气态渐正。（《古今名医案例赏析》）
按语 属相火已衰，肾阳已虚，气化不行，下焦排泄功能减退，肾虚则子盗母气，合肺气不足;气血流行不畅，造成筋肉失养，故有小腿无力，行步不正等中风先驱症状。
二、治则治法的临床应用
本篇原文还论述了多种治则治法的具体内容，临床应用时应认真把握。兹分别举例∶（一）“其高者，因而越之”
患者某妇，年30许，症状1个月间未睡片时，自言倦极仿佛欲睡，即无端惊恐而醒，脉左右皆有滑象。辨证∶痰浊扰心，心神不宁。治法∶涌吐痰浊，养心安神。方药∶苦瓜蒂七枚焙焦轧细，空心开水送服。服后吐出胶痰数碗，觉心中异常舒畅，临睡前又送服熟枣仁细末二钱，其夜遂能安睡，后又调养心安神之药，连服10余剂，病愈。（《张锡纯医案》）
按语 气血虚损，心下停有痰饮，先以催吐，再行养心安神。
（二）“劳者温之”
朱丹溪治一男子，家贫而多劳，11月得寒病，时吐两三口血，六脉紧涩，一日食减中痞。医投温胆汤、枳桔汤，3日后发微热，口干不渴，口中有痰，此感寒也，询之，云因10日前霜中曾3～4次渡溪水，心下有悲泣事，腹亦饥。遂以小建中汤去芍药加桔梗、陈皮、半夏。四帖而安。（《续名医类案·吐血》，摘自《历代名医医案精选》）
按语 本案有“食减中痞”表现，前医作痰治，复增发热，乃犯虚虚实之戒所致，丹溪知其多劳，人兼悲忧，断为中虚是本，复感寒邪，痰气交阻，发为吐血。痰者病之标也，治病必求本，劳者温之，故与小建中汤扶养中气为主，因阴凝痰聚，故去芍药之酸，加桔、陈、夏以宣肺化痰，不治血而血自止。
（三）“结者散之”
疟久，邪深入络，结为疟母，疟母在左，自下攻逆，加以右胁结癖，上下升降，无怪乎中宫渐满，理之不易。鸡金散加枳壳、姜黄、白芥子、竹油，另鳖甲煎丸。
原注 左属肝属血，疟邪滞于血中，主以鳖甲煎药丸。右属气属胃，或痰或食，主以鸡金散推气，加竹油、白芥子。治按∶此两层兼治之法。邓评∶左右结痞，最易延成中满，而迎头施治理路肃清。（《增评柳选四家医案·评选继志堂医案上卷·瘕癖门》）
（四）“散者收之”
年将50，经事频来且多，是冲脉不司收摄故也。防其崩决补之摄之。党参、黄芪、当归、於术、枣仁、陈皮、茯神、阿胶、荷叶蒂、藕。
按语 此方中从归脾增减，补则有之，摄则未也拟加牡蛎，龟板茜草炭，乌贼以佐之。邓评∶按语数句，可谓要言不烦，方亦合度。孙评摄阴血，白芍似所必用。归脾汤是补中以升清气，血崩势盛者，予每用之，并加菟丝子、白芍立效。（《增评柳选四家医案评选环溪堂医案下卷》）
（五）“坚者削之”、“结者散之”
有人病癫癖腹胀，用三棱、莪术，以酒煨煎服之，下一黑物如鱼而愈也。（《本草纲目·草部第十四卷荆三棱》，摘自《本草纲目医案探析》）
按语 本案瘢癖是由血瘀而形成的积聚，以腹部有块，固定不移，按之有形为主要特征，可伴见腹胀等症。《内经》云∶“坚者削之”、“结者散之”（《素问·至真要大论》），“中满者，泻之于内”（《素问·阴阳应象大论》）都包括消积法。方中三棱与莪术都能活血行气，攻坚消积。但三棱偏作用于肝脾血分，破血通经之力较强莪术偏作用于肝脾气分，破气消积之功为优。两药相须为用，作用更强。
（六）“惊者平之”
卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊坠床下，自后每闻有响，则惊不知人，家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸，皆无效。戴人见之曰∶惊者为阳，从外入也恐者为阴，从内出也。惊者为自不知故也恐者，自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前下置一小几，戴人曰娘子当视此，一木猛击之，其妇大惊。戴人曰我以木击几，何以惊乎伺少定击之，惊也缓。又斯须，连击三五次，又以杖击门，又暗遣人划背后之窗。徐之惊定而笑曰是何治法戴人曰《内经》云，惊者平之。平者常也，平常见之必无惊，是夜使人击其门窗自夕达曙。夫惊者，神上越也，从下击几使之下视，所发收神也。一二日，虽闻雷亦不惊。（《儒门事亲》，摘自《中医历代医案选癫狂》）
（七）“燥者濡之”
江氏《类案》七卷虞天民治仲兄，年45岁，平生虚弱血少，深秋得燥症，皮肤拆裂，手足枯燥，搔之屑起，血出痛楚，十指中厚皮而莫能搔痒。虞制一方，名生血润肤饮，用归、芪、生熟地、天麦二门冬、五味、片芩、瓜蒌仁、桃仁泥、酒红花、升麻，煎服十数帖，其病如脱，大便燥结，加麻仁、郁李仁。此值庚子年，岁金太过，至深秋燥金用事，久晴不雨，乃得此症。（《张山雷医集·古今医案评议·燥火》）
按语 此是血燥，而大便秘结，则肺为火灼，清肃之令不得下行，是其确诊，但气候之燥，众人共之，而未必人人同病，则仍是此人之血液本薄耳。
（八）“其在下者，引而竭之”
吴巡检病不得溲，卧则微通，立则不能涓滴，遍用通利药不效。唐问其平日自制黑锡丹常服，因悟曰此必结砂石，硫飞去，铅不死。铅砂人膀胱，卧则偏重，犹可溲立则正塞水道，故不通。取金液丹300粒，分为10服，煎瞿麦汤下。铅得硫气则化，累累水道下，病遂愈。（《本草纲目·石部第十一卷·石硫黄》，摘自《本草纲目医案探析》）
按语 金液丹，用硫黄炼成。硫乃纯阳之物，能化金、银、铜、铁、铅。再煎瞿麦汤，利水通淋，使铅从尿排出。此正《内经》所谓"其在下者，引而竭之"的运用。
