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【前车之鉴】2022N29A.弥散性血管内凝血时发生的血栓是（A） A.透明血栓 B.混合血栓 C.白色血栓 D.红色血栓 【前车之鉴】2021N36A透明血栓的主要成分是（A） A．纤维蛋白 B．血小板 C．红细胞 D．白细胞
A．心衰时出现的特殊形态的心肌细胞 B．肺内吞噬炭沫的巨噬细胞 C．肺内吞噬含铁血黄素的巨噬细胞 D．肺内吞噬脂质的巨噬细胞 汪师兄点评：慢性左心衰时由于慢性肺淤血，巨噬细胞吞噬了红细胞并将其分解，胞质内形成含铁血黄素颗粒，这种细胞称为心衰细胞！选C！ 一、充血与淤血 1.充血 器官或组织因动脉输入血量增多，称为动脉性充血，简称充血，是一种主动过程，表现为局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增加。 2.淤血 局部组织或器官静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，导致血量增加，称为静脉性淤血，简称淤血；淤血是一种被动过程； （1）病理变化 ①肉眼观 发生于体表的淤血可见局部皮肤呈紫蓝色，称为发绀；由于局部血流淤滞，毛细血管扩张，散热增加，体表温度下降；毛细血管淤血导致血管内流体静压升高和缺氧，其通透性增高，产生漏出液滞留在组织内，引起淤血性水肿；毛细血管通透性进一步增高或破裂，也引起淤血性出血； ②镜下观 细静脉及毛细血管扩张，过多的红细胞积聚； 汪师兄提醒：这里要说一下，出现发绀一般表示机体缺氧，但也有例外； ①红细胞增多时（高原型红细胞增多症），出现发绀，但机体不一定缺氧； ②严重贫血或CO中毒时，机体有缺氧但并不出现发绀。 （2）对机体的影响 长时间的淤血又称为慢性淤血，可导致实质细胞萎缩、变性甚至死亡；间质纤维组织增生，并且组织内网状纤维胶原化，器官逐渐变硬，出现淤血性硬化； 汪师兄提醒：肺褐色硬化→见于慢性肺淤血； （3）肺淤血 主要见于左心衰竭，分为急性肺淤血和慢性肺淤血； ①急性肺淤血 镜下特征为肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满伊红色水肿液，可见出血； ②慢性肺淤血 慢性左心衰时由于慢性肺淤血，巨噬细胞吞噬了红细胞并将其分解，胞质内形成含铁血黄素颗粒，这种细胞称为心衰细胞，该细胞可见于慢性左心衰、肺出血、出血性肺炎、胸部穿通伤；可见，心衰细胞并不是左心衰竭的特征性细胞；肺淤血硬化时质地变硬，呈棕褐色，称为肺褐色硬化； （4）肝淤血 主要见于右心衰竭，分为急性肝淤血和慢性肝淤血； 1）急性肝淤血 镜下见小叶中央静脉和肝窦扩张，充满红细胞；严重时小叶中央肝细胞萎缩、坏死；小叶外围汇管区肝细胞由于靠近肝小动脉，缺氧程度较轻，可仅出现肝脂肪变性； 2）慢性肝淤血 ①肝小叶中央区由于严重淤血呈暗红色，肝小叶周边部肝细胞因脂肪变性呈黄色，致使在肝的切面上出现红（淤血区）黄（肝脂肪变性区）相间的状似槟榔切面的条纹，称槟榔肝； ②镜下见肝小叶中央肝窦高度扩张淤血、出血，肝细胞萎缩，甚至消失；肝小叶周边部肝细胞脂肪变性； ③长期的严重肝淤血，可导致淤血性肝硬化；淤血性肝硬化病变较轻，肝小叶改建不明显，不形成门静脉高压和肝功能衰竭； 汪师兄提醒： ①心衰细胞→肺内巨噬细胞吞噬了破坏的红细胞、含铁血黄素，见于慢性左心衰竭； ②尘细胞→肺泡内的巨噬细胞吞噬了粉尘，见于硅肺沉着病； ③泡沫细胞→单核细胞（巨噬细胞）吞噬了脂质，见于动脉粥样硬化； ④伤寒细胞→巨噬细胞吞噬了伤寒杆菌，见于肠伤寒； ⑤阿绍夫细胞→巨噬细胞吞噬了纤维素样坏死物质，见于风湿病。 二、血栓形成 1.简单说一下几个概念 ①血栓形成：在活体的心脏和血管中，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程； ②血栓：在活体心脏和血管内，所形成的的固体质块； ③栓塞：指在循环血液中，出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象； ④栓子：是指循环血液中，阻塞血管的异常物质； ⑤缺血：器官或组织的血液供应减少或中断称为缺血； ⑥梗死：指器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死 2.血栓形成的条件和机制 ①心血管内皮细胞损伤 是血栓形成的最重要和最常见的原因；血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种生理特性；正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板黏附和抗凝血作用，但在内皮损伤时则引起局部凝血； ②血流状态的异常 血流缓慢和血流产生的漩涡有利于血栓的形成；静脉比动脉发生血栓多4倍； ③血液凝固性增加 第Ⅴ因子基因突变是最常见的遗传性高凝状态； 3.血栓形成的过程 血管内皮细胞损伤，暴露内皮下胶原→血小板黏附于胶原表面→血小板被激活→释放血小板颗粒（ADP、TXA2、5-HT等）→血小板黏附小堆形成→凝血途径启动→血小板血栓→纤维性血栓形成。 4.血栓的类型和形态 （1）白色血栓（血小板血栓、析出性血栓） ①发生在血流较快的情况下； ②常见心瓣膜、心腔内、动脉内、静脉血栓头部； ③镜下组成：血小板＆少量纤维蛋白； ④肉眼观：灰白色、赘生物，与血管壁紧密黏着，不易脱落； ⑤举例：急性风湿性心内膜炎、静脉性血栓的头部； （2）混合血栓（层状血栓） ①发生在血流缓慢的静脉； ②常见静脉延续性血栓的体部； ③镜下组成：血小板＆纤维蛋白＆红细胞； ④肉眼：灰褐相间的条纹结构，粗糙、干燥、圆柱状；与血管壁粘连不易脱落； ⑤举例：房颤时左心房的球形血栓；二狭时左心房的球形血栓；动脉瘤内的附壁血栓； （3）红色血栓 ①发生在血流缓慢的静脉； ②常见静脉延续性血栓的尾部； ③镜下组成：纤维蛋白＆红细胞＆白细胞； ④肉眼：暗红色，新鲜时湿润、有一定弹性；与血管壁无粘连； ⑤容易脱落导致栓塞； （4）透明血栓（微血栓、纤维素性血栓） ①发生在DIC晚期病人； ②常见毛细血管内、弥散性血管内凝血； ③镜下组成：纤维蛋白； ④肉眼：不能看见，只能镜下观； ⑤举例：休克晚期；DIC微小血栓； 汪师兄提醒： ①红色血栓最易脱落导致栓塞； ②心瓣膜上的疣状赘生物是白色血栓，但房颤或二尖瓣狭窄时左心房的球形血栓是混合血栓； ③静脉延续性血栓的头部、体部、尾部分别是白色血栓、混合血栓、红色血栓； ④血小板血栓的成分不只是“血小板”，而是“血小板＆少量纤维蛋白”；若考题中问“白色血栓的主要成分”，则是“血小板”！ ⑤休克晚期或DIC患者可有“透明血栓”，由纤维蛋白组成； ⑥混合血栓肉眼观呈灰白色与褐色相间的条纹状结构；镜下主要由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成，血小板小梁边缘可有中性粒细胞附着； （4）血栓的结局 ①软化、溶解和吸收； ②机化和再通 由肉芽组织逐渐取代血栓的过程，称为血栓机化；在血栓机化的过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流，这一过程称为再通； ③钙化 血栓钙化后成为静脉石或动脉石。 汪师兄提醒：所谓的“再通”也只是使被阻塞的血管部分地重建血流，可不是恢复正常循环！ 三、栓塞1.栓塞和栓子的定义 ①栓塞：指在循环血液中，出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象； ②栓子：指循环血液中，阻塞血管的异常物质；栓子可以是固体、液体或气体；最常见的栓子是脱落的血栓碎片或其节段，其他的栓子包括脂肪滴、空气、羊水、肿瘤细胞团等； 汪师兄提醒： ①膜性肾病→肾静脉血栓； ②阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）→肝静脉血栓； ③肝硬化→门静脉血栓形成（注意：自发性细菌性腹膜炎与门静脉血栓形成鉴别！）； ④PNH三联征：血红蛋白尿（慢性血管内溶血）、全血细胞减少（三系细胞减少的特点）和反复静脉血栓形成（常发生于肝静脉）；注意：CD55和CD59表达下降； 自发性细菌性腹膜炎与门静脉血栓形成的鉴别： ⑤自发性细菌性腹膜炎比较典型的表现为发热、且腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）明显；但是一般没有脾脏进一步增大！ ⑥门静脉血栓形成表现为突发剧烈腹痛、脾脏进一步增大，腹水可呈血性；但是无发热！ 2.栓子的运行途径 ①静脉系统及右心腔栓子 主要引起肺栓塞； ②主动脉系统及左心腔栓子 主要阻塞各器官的小动脉，常见于脑、脾、肾等； ③门静脉系统栓子 可引起肝内门静脉分支的栓塞； ④交叉性栓塞（反常性栓塞） 偶见来自右心腔或腔静脉系统的栓子，在右心腔压力升高的情况下，通过先天性房间隔缺损或室间隔缺损到达左心，再进入体循环系统引起栓塞； ⑤逆行性栓塞 罕见于下腔静脉内血栓，在胸腹压突然升高（咳嗽）时，逆行至肝、肾静脉分支引起栓塞。 3.栓塞类型及对机体的影响 ①肺动脉栓塞 栓子主要来源于下肢膝以上的深静脉（95%）；好发于肺动脉小分支及主干； ②体循环栓塞 栓子80%来自左心腔；常见于亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二狭时左房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓；好发于下肢、脑、肠、肾、脾。 ③脂肪栓塞 直径>20μm的脂滴栓子常引起肺栓塞；直径<20μm的脂滴栓子常引起脑栓塞； 好发于长骨（主要是股骨）骨折、脂肪组织烧伤、脂肪组织严重挫伤、脂肪肝；非创伤性疾病如糖尿病、酗酒； ④空气栓塞 大量空气迅速进入血液循环，形成气泡阻塞心血管；大量气泡（>100ml）迅速进入静脉，可导致猝死；好发于头颈胸肺手术、创伤时损伤静脉、正压静脉输液、分娩或流产时； ⑤减压病（氮气栓塞） 原来溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管；深潜水或沉箱作业者迅速浮出水面，导致氮气潴留于血液；又称沉箱病、潜水员病； ⑥羊水栓塞 分娩过程中羊水进入肺循环，易引起DIC；死亡率>80%； 汪师兄提醒：羊水栓塞我们需要好好聊一聊！ （1）定义：在分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早剥，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫破裂的静脉窦内，经血液循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞； （2）证据：在显微镜下观察到肺小动脉和毛细血管内有羊水的成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液；也可在母体血液中找到羊水的成分； （3）羊水栓塞的母体死亡率>80%，引起猝死的原因为： ①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克； ②羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用，引起DIC； 汪师兄提醒：这里存在一个经典的“陷阱设置点”！主要是鉴别“血栓栓塞”与“脂肪栓塞”！同学们在做题的时候需要牢牢把握“时间”这一个“破局题眼”！ ①发生脂肪栓塞的患者在损伤后1~3天（甚至当天）可出现突发性的呼吸急促、呼吸困难等；即脂肪栓塞常在损伤后1~3天发病！ ②那么发生在3天之外的，我们需要优先考虑“血栓栓塞”！ 这就完了吗？既然说到这儿了，我们继续向下延伸！还记得常说的考研常考的发病前存在明显“上感病史”的四大疾病吗？ 发病前存在“上感”病史的疾病：急性肾炎、IgA肾病、亚急性甲状腺炎和病毒性心肌炎； ①青少年患者+发病前1~3周病毒感染前驱症状（发热、全身倦怠、肌肉酸痛等）后出现“心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难”+心率可增快且与体温不相称=急性病毒性心肌炎； ②40~50岁女性多见+病前1~3周病毒性上呼吸道感染病史+甲状腺肿大、明显疼痛，显著触痛+分离现象（血清T3、T4增高、但甲状腺摄131I率显著降低）=亚急性甲状腺炎。 IgA肾病和急性肾炎的鉴别诊断：好发人群都是青少年，临床表现都以“血尿”为突出症状，发病前都可以有上呼吸道感染病史； ③“上感”1~3天后出现血尿的是IgA肾病； ④“上感”1~3周后出现血尿的是急性肾小球肾炎。 如上所说，IgA肾病与急性肾炎的鉴别点也是看“时间”！ 四、梗死 1.梗死形成的原因 （1）血栓形成 血管血栓形成导致动脉血流中断或灌注不足是梗死形成的最常见原因，主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑梗死； （2）动脉栓塞 多为血栓栓塞； （3）动脉痉挛 在严重冠脉粥样硬化基础上，冠脉发生强烈而持续的痉挛，引起心肌梗死； （4）血管受压闭塞 汪师兄提醒：关于“冠脉痉挛”的考点！ ①首先，变异型心绞痛的发病机制是“冠脉痉挛”！治疗用药首选CCB，绝对禁用β-受体阻滞剂；如果是认真跟着汪师兄的同学，这一点应该是“耳熟能详”了！ ②变异型心绞痛发病机制为冠脉痉挛！但冠脉痉挛不仅仅见于变异型心绞痛！比如冠脉痉挛还可见于稳定型心绞痛！（具体内容请翻阅内科讲义→稳定型心绞痛的发病机制） 2.梗死的形态特征 （1）梗死灶的形状 取决于发生梗死器官的血管分布方式； ①多数器官的血管呈锥形分布，如脾、肾、肺梗死灶呈锥形，其尖端位于血管阻塞处，常指向脾门、肾门、肺门，底部为器官的表面； ②肠系膜血管呈扇形分布和支配某一肠段，故肠梗死灶呈节段形； ③冠状动脉分支不规则，故心肌梗死灶呈不规则的地图状； 汪师兄提醒：考研考察的两个“地图形”！ ①“地图形”梗死为心梗； ②“地图形”溃疡为急性菌痢； （2）梗死灶的质地 ①实质器官 如心、脾、肾的梗死为凝固性坏死； ②脑 脑梗死为液化性坏死； （3）梗死灶的颜色 取决于病灶内的含血量；可分为贫血性梗死（白色梗死）、出血性梗死（红色梗死）； 3.梗死的类型 （1）梗死类型 分为贫血性梗死、出血性梗死、败血性梗死三种类型； （2）贫血性梗死vs出血性梗死 ①贫血性梗死（白色梗死）常发生于支配该器官的动脉分支被阻塞后、组织结构较致密、侧支循环不丰富的实质器官；好发器官：脾、肾、心、脑； ②出血性梗死（红色梗死）在严重淤血的基础上发生；好发于组织疏松，双重血供或吻合支丰富的器官；好发器官：肺、肠、卵巢囊肿蒂扭转； （3）败血性梗死 由含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎； 五、水肿 是指组织间隙内的体液增多； 1.发病机制 ①静脉流体静压增高 左心衰竭时可引起肺淤血水肿；全身性静脉流体静压增高（体循环淤血）则往往由右心充血性心力衰竭引起，其结果是造成全身性水肿； ②血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压主要由血浆白蛋白维持，当血浆白蛋白合成减少或大量丧失时，血浆胶体渗透压下降，平均实际滤过压相应增大，组织液的生成增加； ③淋巴回流障碍 当淋巴道阻塞时，淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙聚积，可形成淋巴性水肿； 汪师兄提醒： ①常考的三个稳定细胞→肝细胞、肾小管上皮细胞、平滑肌细胞； ②平滑肌虽为稳定细胞，但是再生能力较弱； ③可完全再生→肝细胞点状坏死、嗜酸性坏死、灶状坏死、急性糜烂性胃炎、Ⅰ°烧伤、浅Ⅱ°烧伤、骨组织；但是注意：软骨组织再生能力差； ④伤寒→巨噬细胞（单核细胞）增生为特征的急性增生性炎；增生活跃时，巨噬细胞的胞质内吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，这种巨噬细胞称为伤寒细胞；伤寒细胞常聚集成团，形成小结节，称为伤寒肉芽肿或伤寒小结，是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值； ⑤肺动脉血栓栓塞→发生于骨折后长期（时间长）；肺动脉脂肪栓塞→骨折后1~3d发病（时间短、甚至手术当天）； ⑥脑组织→液化性坏死、贫血性梗死； ⑦出血性梗死好发于：肠、肺；记忆技巧：出场费；  |
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