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近两年，打击欺诈骗保、医保飞检、循环检查等系列行动“轮番”开展，作为医保基金受益方，医疗机构如何适应新时代新环境，自查自纠自我调整？作者通过医保基金飞检工作为大家整理了部分医保基金违规案例，供各医保部门和医院管理部门结合本地医保管理规范作为参考。 一、不合理收费 （一）主要表现为： 超过规定价格标准、数量标准进行，且超过部分纳入医保结算，将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中包含的内容单独计费。不合理收费也可称为超标准收费、分解收费、重复收费。 （二）实际案例： 1.未执行运动疗法、关节松动训练、等速肌力训练、平衡功能训练分别与偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项的要求。 违规点及原因：运动疗法、偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练每日费用上传结算全部收取。未按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）中限定支付范围的频次收费。 2.收取床位费、住院诊察费超过实际住院天数。 违规点及原因：现阶段，医疗机构过分依赖、信任HIS系统，大部分设置自动计费功能，建议可对HIS做传输前规则设置，比如床位费、诊查费、护理费等费用，设置住院总天数 1的效验功能，该项目出现 1以上的数量，提示报错，转为人工审核。 3.收取重症监护费用或特级护理费用的同时，重复收取气管切开护理、气管插管护理及一般专项护理费用或取Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级护理费用。 违规点及原因：重症监护在医疗服务价格的项目内涵为含24小时室内有专业护士监护，监护医生、护士严密观察病情，监护生命体征；随时记录病情，作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理。包含气管切开护理、气管插管护理和一般专项护理等费用。医保检查时，会按照收费数量转换，按照总住院天数来筛选进而发现阈值较高。出现该问题多为记账时HIS设置组套收费或科室未经过院方医疗服务价格部门审核收费自行上传计费。 4.行同侧乳腺癌根治术时，重复收取乳腺肿物切除、象限切除术费用。 违规点及原因：乳腺癌根治术是常见的治疗乳腺癌的手术方式之一，乳腺癌根治术需要切除乳房部分皮肤，以及乳腺腺体全部和胸大、小肌，并进行腋窝淋巴结的清扫。医疗服务价格收费价格制定时，已经考虑到操作路径，给予相应的价格。所以，除医疗服务价格有除外标注，不可再行收取。 二、串换收费 （一）主要表现为： 不执行原药品，诊疗项目，医用耗材，器械或服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算；将医保目录外或医保丙类的项目，串换为医保甲类，乙类项目结算，或套用高标准收费；部分手术，检查；新设备项目未获得有关部门审批且无收费标准，但套用医保诊疗服务项目收费。 （二）实际案例： 1.疼痛科神经阻滞治疗套神经阻滞麻醉收费。 违规点及原因：神经阻滞治疗和神经阻滞麻醉，看似名称相似，实施路径也有相似，但按照《全国医疗服务价格》收费项目名称来区分的话，神经阻滞治疗为神经系统的临床治疗，而神经阻滞麻醉则在手术治疗的麻醉中。按部分地市价格来区分，神经阻滞治疗为55元，神经阻滞麻醉为280元。按照收费科室来区分，神经阻滞治疗为临床科室收取，神经阻滞麻醉则需要麻醉科来收取。 出现该问题多为医疗机构管理流程问题，科室可自行设置、收取、上传收费项目，亦未经医院医保科室或价格科室审核，收费科室以模糊名称找价格高者的，未注意服务价格中的章节名称，或者外出开会时听同行如何收取便一学了之。 2.小针刀治疗按穴位数量收费。 违规点及原因：中医医嘱下达或者治疗时，讲究按穴位，而医疗服务价格计价单位为每部位，很多医师都会将穴位认为部位，按照穴位数量收取，造成收费数量变高。 3.将检验项目中非干化学法串换为干化学法收费。 违规点及原因：检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，实地检查检验科室时，并无或库存使用量较少的干化学法检验试剂，多为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。如：血清总蛋白测定(干化学法)、血清低密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、涉及数量血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、血清肌酸激酶测定(干化学法)、血清甘油三酯测定(干化学法)等。 三、不实收费 （一）主要表现为： 纳入医保结算的收费项目与实际内容或相关操作不符。 （二）实际案例： 1.未进行康复项目收取“日常生活能力评定”费用。 违规点及原因：纵观整个“全国医疗服务价格项目规范(2012年版)” 中“日常生活能力评定”只有在“FA (十七)精神心理”中有出现，地方上医疗服务价格也把“日常生活能力评定”归到康复类章节下。出现该问题是护理部门或科室把用来评定护理分级的“日常生活能力评定barthel指数评估量表”非收费项目进行收费，造成违规费用。 2.收取“层流洁净病房床位费”未见相应资质。 违规点及原因：“层流洁净病房床位费”医疗服务项目内涵为：指达到规定洁净级别、有层流装置,风淋通道的层流洁净间；采用全封闭管理，有严格消毒隔离措施及对外通话系统，有的地区收费项目还分百、千、万级。检查时，一般查看使用该收费的科室是否符合使用层流洁净病房、建设时施工方资质及检测报告。部分医疗机构先用后测或长期未复检，会导致无相应资质而违规收费。 3.无动态血压监测仪，收取“动态血压监测”费用。 违规点及原因：多数医疗机构将床旁监护仪中的心电监测中的无创血压监测操作收取“动态血压监测”费用，而“动态血压监测”医疗服务项目内涵为：气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，以动态血压监测仪自动测量血压，指导患者记录当天的日常活动，取下记录仪输入电脑，经相关软件编辑，并按设定间期记录20小时以上血压，打印报告。两个使用设备不同，价格不同。医保检查中，多数会盘查固定资产记录，以动态血压监测仪数量来匹配收取“动态血压监测”的数量进而发现违规问题。 四、超医保支付政策范围 （一）主要表现为： 临床药品，诊疗项目与服务设施使用，超过医保目录限制支付范围并纳入医保结算。 （二）实际案例： 将与医保目录支付适应症不相符的药品费用纳入结算。 违规点及原因：以往检查过程中，与临床医师交谈发现出现该问题的理由多为记不住适应症，也有是国内外临床实践文献中有该药对这个病有效果，采纳使用等。对该问题经与医疗机构探讨调研，提出：医疗机构改造HIS系统增加开药提醒功能，形成限制性或诊疗规范有要求药品在填写处方时自动给医师跳出窗口提示。在近期医保信息编码贯标中，结合“一码双比例” 功能，对有限制药品进行医保比例选择实现提醒，将选择比例设置在医师开具处方时自动提示、记录、保存、上传，可报销的、符合适应症的药品选择使用正常自负比例，不符合适应症的选择100%自付比例。运行后，经过实地调研，医院医保办人员、医师对该功能十分认同、评价很高，有效解决了医院监管稽查中超适应症违规使用、医保办人员出院单据审核、医师对适应症的不熟悉等问题。 五、无资质、资质不符收取费用 （一）主要表现为： 违反卫健、市场监督等部门相关法规，无相关资质或资质不符，且费用纳入医保结算。 （二）实际案例： 1.大型医用设备资质不全，在未取得《大型医用设备配置许可证》的情况下已购置并开展相关诊疗活动。 违规点及原因：检查过程中查看资质材料必看《大型医用设备配置许可证》，收费日期大于证件发证日期或无设备证件。该类问题为常发事件，医疗机构往往先上车后补票，将申请报告报送卫健部门后，便开始采购设备、安装使用，甚至有的采用融资租赁分成形式，导致证件时间滞后甚至“无证上岗”。 2.血液透析机核定数量与实际使用数量不符或未取得许可开展血液透析业务。 违规点及原因：根据血透科室日总人次推断出设备数量，与医疗机构副本登记数量不符或副本未登记血透业务，往往结算数据大于应传数据。有的透析设备为赠送或租赁，或透析业务先建后批，未进行备案，造成超出部分设备产生的费用被扣减。 3.影像、检验检查报告无相关资质医师签字。 违规点及原因：病历中影像、检验检查报告无医师签字或医师资质不符，多发生基层医疗机构，列如放射科无放射、技师、医师资格，有技术但无证，甚至会出现多名患者心电图、超声、CT的诊断报告、图像一致的问题。 六、虚假结算 （一）主要表现为： 伪造，变造医疗文书，财务票据凭证或结算数据等行为；编造医疗文书，虚构医疗行为，篡改诊断骗取医保基金。 （二）实际案例： 1.耗材出库金额、数量小于上传医保金额、数量。 违规点及原因：检查过程中抽取部分耗材检查发现出库金额、数量。容易出现该问题的多为注射器，与医护人员沟通发现，配药操作时，相同药品配药时注射器只用一个，而计费时，每个患者都收一个，日积月累，数量差距拉大，出现出库小于上传现象。 2.本院职工无入院指征、一年内多次住院，且职工考勤为正常上班。 违规点及原因：这类问题一般飞检时属于重点检查项目，对医疗机构工作人员名单提取与数据匹配，与考勤、考核或工资发放情况进行核实。机构的管理和医保科室的审核往往碍于情面或出于别的原因，甚至鼓励职工办理入院。 3.两位或者多位患者病历诊断、首程、入院记录、医嘱、检查完全相同。 违规点及原因：现阶段电子病历的推广，使医师节省病案整理时间，提高工作效率，但也催生了部分医师“懒惰”习惯，提前写好模板，甚至整个科室用一个入院记录不修改，造成雷同病历，科室、病案质控部门病历点评制度的缺失，助长病历书写违规。 原标题：定点医疗机构医保基金违规案例分析 作者 | 李春青 滨州市医疗保障局 发布于：北京市
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