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 《伤寒杂病论》是我国第一部集理、法、方、药为一体的医学著作，是张仲景勤奋治学和临床经验的结晶。《伤寒杂病论》中含芍药的方剂有56个[1]。历代医家对张仲景所用芍药是白芍还是赤芍尚有争论，对芍药在各个方剂中发挥的作用亦不完全明确。该文认为，张仲景运用芍药无赤白之分，对芍药的功效认识大多来源于同时期成书的《神农本草经》。《神农本草经》记载芍药：“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”该文作者通过研读《伤寒论》和《金匮要略》，认为张仲景在部分方剂中运用芍药是取其泄肝浊之功。  何为肝浊 “浊”首载于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳为天，浊阴为地；清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑；清阳为气，浊阴为味。”从病因学角度分析，“浊”有内外之分[2]。肝未与外界连通，不易感受邪气，肝浊往往为内生之浊。《太清调气经》云：“浊者，因五脏而出之。”浊与清相对，是脏腑气化与代谢失常的病理产物，不同于瘀血、痰饮、水湿等，浊是一种更泛义的病理状态。笔者认为在机体气化过程中出现的各种影响脏腑功能的，具有污浊、混秽等特点的无形病理产物均可称为浊。痰饮、水湿是津液代谢失常形成的病理产物，浊邪是水谷精微代谢失常形成的病理产物。浊邪为无形 邪气，或单独存在，或依附于有形之邪。 《伤寒论》六经辨证体系中，肝属厥阴。肝浊是肝气化功能失常累积的无形的病理产物，肝浊内生，影响肝主疏泄、主升发、主藏血的生理功能；反之，肝生理功能失常又会引起气化失司，肝浊内生，从而引发一系列病理变化，形成恶性循环。在《神农本草经》的药物功效基础上，结合《伤寒杂病论》相反相成的配伍指导思想，芍药发挥了独特的泄肝浊作用。芍药入肝经，味苦而非酸，性泄而非收。《神农本草经》中芍药的功效更多体现为通、泄、利、破的特性，为芍药泄肝浊提供了理论依据。张仲景将芍药与其他药物配伍，因势利导，使浊邪或从大小便而去，或从水湿而化，或从瘀血而去。 芍药泄肝浊作用在经方的体现 01 小青龙汤和真武汤均为利水名方，前者用于治疗外寒内饮证，后者用于治疗阳虚水泛证。芍药在这两方中的作用一直颇有争议。有学者指出，芍药在小青龙汤中与桂枝相配，以通营卫，利水饮；在真武汤中活血脉，利小便 [3]。也有学者认为，芍药在小青龙汤的作用为补血敛阴，以制麻黄宣发伤血[4]。伤寒大家李翰卿认为在真武汤中“芍药护阴以防辛热之劫液，或影响肝脏也”[5]。黄元御提出芍药在真武汤中“清乙木之风”，笔者深以为意。历代医家认为，水液运行的关键在肺、脾、肾，小青龙汤证的病机为外寒内饮、寒饮射肺，真武汤证的病机为脾肾阳虚、水湿泛滥，鲜有医家认识到肝失疏泄、肝浊内生、阳气不布也是水湿浊邪形成的原因之一。肝为厥阴之脏，厥阴乃阴尽阳生之令，肝阴充足，阳气生发，则肝气条达以行疏泄，既可畅肺、脾、肾之机，又可通利三焦水道，助水液运化输布。肝在五行属木，受脾土和肾的荣养，若水湿之邪内扰，肝定不可“独善其身”，一方面直接导致气机失常，水气泛滥，肝浊内生；另一方面，肝失于脾肾荣润，出现疏泄不及，进一步影响津液运化及输布，发为咳喘、水肿等。因此，张仲景在治疗水湿之邪时应用芍药泄肝浊以恢复肝疏泄功能。小青龙汤中芍药固有和营之功，然《名医别录》载其“利膀胱、大小肠”，芍药苦泄涤饮，通利肝浊，导浊从小便出，给邪气以出路，故服用小青龙汤可使小便通利。芍药专入肝经，通过泄浊以疏肝，调整肺气，使肝升肺降，气机通达。真武汤中芍药既可养阴、利小便以防温燥之药伤阳，同时善泻肝木之浊，正如《素问·脏气法时论》所言：“肝欲散……酸泻之。”芍药通过泻肝，调畅肝木疏泄，使脾土更好地发挥运化水液功能，即真武汤温阳利水的功效。 此外，芍药泄肝浊也体现在应用苓芍剂治水饮，如在水气内结、里气不调的桂枝去桂加茯苓白术汤证中，用芍药泄肝浊，浊邪散，气机行，则水气利。因此，芍药在《神农本草经》的利小便作用实际是芍药与利水药配伍发挥泄肝浊作用的具体体现之一。 《伤寒论》中四逆散用于治疗气滞阳郁之厥逆，大柴胡汤用于治疗邪结少阳证和少阳阳明合病，黄芩汤用于治疗少阳下利，此三方均体现了芍药泄肝浊的功效。四逆散证主症“四逆”及或然证均为肝胃气滞、气机失司的表现。阳郁内结，肝胆阳气不得伸展，疏泄失司，气化失常，导致浊邪内生，四犯他脏，出现咳、悸、小便不利、腹痛、下利等。在方证中，“泄利下重”提示邪气有外出之机但不能通达。因此，该方重在通达肝气，治法应以泄肝疏肝为主。肝体阴而用阳，阴中浊邪作祟，损肝阴，困肝气，因此，仲景妙用柴胡配白芍，柴胡疏肝升阳，而芍药独入阴分，泄浊而不伤阴，二者在疏肝气的同时泄肝中浊邪，以调和厥阴枢机，达宣通阳气的作用。白芍亦有通便之功，通过通利大便疏泄气机。笔者认为，大柴胡汤中柴胡和芍药相配，取四逆散之意调厥阴枢机，与小柴胡汤中柴胡配黄芩调少阳枢机有异曲同工之妙。大柴胡汤的典型症状为“心下急”“心中痞硬”，说明此时邪结在里，少阳、厥阴枢机失常，阳郁更甚。故应用柴胡配黄芩、芍药和解少阳、通泄肝浊，芍药配枳实、大黄以开痞散结、清热通腑。当实邪结于少阳胆腑，不可只用枳实、大黄破结，更应用酸苦微寒之芍药通经泄浊、破阴散结，达到祛邪的目的。有学者指出，芍药在大柴胡汤中用于缓急止痛，笔者认为止痛是芍药泄肝浊、开郁结作用的结果，此为“泻木安土”之法。同理，在黄芩汤证治中，芍药之用绝非敛阴，而是与黄芩相配一方面清胆热、泄肝浊以复少阳、厥阴之枢机，另一方面味苦而坚阴厚肠，达到通因通用治疗下利的目的，为后世芍药通泄肝经浊邪、疏调气机治疗痢疾奠定基础。 小建中汤是治疗虚劳的名方，历代医家认为小建中汤证的病机为中焦虚寒证。然在中焦虚寒证中倍用芍药一则不符合张仲景脾虚弃用芍药、大黄的用药特点，二则也不符合芍药通、泄、利、破的药物特性[6]。有学者提出，小建中汤功效为“温补中焦”的提法或有不妥[7]。也有部分医家认为，小建中汤证病机为“太阴脾虚，厥阴不升，少阳不降”，该方可调和肝脾[8]。笔者亦认为小建中汤虽名为“建中”，却兼具调畅肝气、升发肝阳之功。肝为刚脏，体阴而用阳，阴血充足，肝气调畅，才可发挥肝主疏泄之职。肝阳不得升发，疏泄失常则出现梦失精；浊阴内生，阳气内郁，阴阳失调，津液输布障碍则出现手足烦热、咽干口燥；肝木犯土则腹痛、四肢痛。方中桂枝独具升发肝木之功，如张锡纯言：“桂枝善理肝木之郁，使之条达也。”桂枝辛温，禀木之生发之气，可入厥阴经，助肝阳升发，肝气舒达[9]。清·邹澍《本经疏证》指出芍药有“破阴凝，布阳和”之功。除桂枝外，该方妙用白芍两倍之多，旨在养肝阴，泄肝浊。肝浊祛，则肝阳升。《神农本草经》记载芍药可除血痹、利小便，此为泄肝浊的具体体现。小建中汤用大量白芍配伍桂枝，体现了肝体阴而用阳的生理特点，二者相伍，顺肝之性，达起肝气的目的，同时，亦有少火生气之意，使肝阳生发有源而绵绵不绝。 女子以肝为本，妇人病往往与肝密切相关，张仲景《金匮要略》妇人三篇中广泛应用芍药。当归芍药散用于治疗肝虚血滞、肝木乘土、脾虚湿盛之腹痛。气血以流通为贵，肝气不和，肝失疏泄，肝藏血功能失常，则肝虚血滞，肝浊内生，肝木乘土，脾虚湿盛，阴乘阳位，经脉不荣，发为腹痛[10]。在本方证中，水湿浊邪不仅生于脾，亦生于肝。《金匮要略》言：“经为血，血不利则为水。”肝主藏血，主疏泄，主气血运行，与女子月经密切相关，也是营血、津液相互转化的枢纽，肝藏血、疏泄功能失常，则阴血不利化为水湿浊邪，此时治疗当以祛邪为主，当归芍药散中重用芍药一斤，意在入肝经血分，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱，养肝阴，体现了芍药泄肝浊的作用。本方中芍药与当归相配，功在泄浊散瘀、活血养肝；芍药与川芎相配，一泄阴分之浊，一理血中之气；三者相伍，共达活血利水、疏肝泄浊之功。 芍药及其有效成分泄肝浊的药理机制 芍药含有芍药苷、芍药内酯苷、丹皮酚等活性成分，具有解痉、镇痛、抗炎、调节免疫、抗氧化等药理作用。笔者认为，芍药抗炎、调节免疫和抗氧化的药理作用体现了其泄肝浊的功效。研究发现，芍药苷可能通过减少肝细胞凋亡，减轻氧化应激，减少促炎细胞因子产生，促进血红素加氧酶-1的表达，预防四氯化碳诱导的急性肝损伤[11]。抗炎方面，芍药能抑制炎症过程中脂质过氧化产物的生成，减少血液中前列腺素E2（PGE2）的合成，抑制一氧化氮（NO）的合成或释放[12]，同时还能抑制NF-κB信号通路的激活[13]。抗氧化方面，白芍可抑制炎症细胞因子，调节环磷酸腺苷/环磷酸鸟苷(cAMP/cGMP)水平，增强肝组织中抗氧化酶及乙醇代谢关键酶活性，抑制脂质过氧化反应[14]。免疫调节方面，白芍总苷对免疫活性物质的产生和免疫细胞的增殖有双向良性调节作用[15]。因此，芍药的作用机制趋向绝不单纯以补益为主，这也从现代分子生物学角度佐证了芍药通利泄肝的功效。 小结 笔者通过研读《伤寒论》和《金匮要略》，结合《神农本草经》中芍药的功效，分别论述了芍药在小青龙汤、真武汤、四逆散、大柴胡汤、黄芩汤、小建中汤和当归芍药散等方剂中的泄肝浊作用，旨在为临床应用芍药提供新的思路。此外，从现代药理学角度分析，芍药抗炎、调节免疫和抗氧化的药理作用体现了其泄肝浊的功效。笔者认为，临床医家在应用芍药时，应当跳出芍药养肝、敛肝、柔肝等补益作用的思维定式，立足于张仲景时代，根据唯物史观分析芍药酸苦微寒开泄的性味特点，结合张仲景经方配伍思维认识芍药泄肝浊的功效，进而扩大芍药的应用范围。 参考文献 ［1］刘敏,闫军堂,王庆国.从《神农本草经》看仲景方中芍药用药规律[J].北京中医药大学学报,2012,35(11):725-728，731. ［2］许筱颖,郭霞珍.浊毒致病理论初探[J].辽宁中医杂志,2007，34(1):28-29. ［3］姜建国.伤寒论[M].北京：中国中医药出版社,2004. ［4］王付.小青龙汤方证及变证与衍生方的应用[J].中医杂志,2013,54(22):1908-1910，1925. ［5］李翰卿.伤寒论113方临床使用经验[M].北京:学苑出版社,2011:265. ［6］丁宝刚,于东林,王斌胜,等.《伤寒论》芍药之思辨[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(9):1292-1294. ［7］程佳伟,李平,温跃财.小建中汤析疑[J].中医药通报,2016,15(6):21-22. ［8］赵会聪,宋文宇,张正利.小建中汤病机新解[J].吉林中医药,2014,34(6):553-555. ［9］李婉如,张丽.桂枝调肝作用[J].中医药临床杂志,2019,31(8):1466-1467. ［10］王馨怡,王萌,赵粉琴.论“血不利则为水”在《金匮要略》妇人三篇中的应用[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(7):897，948. ［11］郭心怡,尹昕茹,袁红梅,等.芍药苷减轻四氯化碳诱导的急性肝损伤[J].基因组学与应用生物学,2018,37(8):3693-3698. ［12］王双,臧志和,彭延娟白芍水提物的抗炎作用及作用机制研究[J].四川动物,2015,34(5):748-751. ［13］刘玲,赵建龙芍药苷对脂多糖诱导的小鼠急性肝损伤的保护作用[J].中国临床药理学杂志,2016,32(5):433-436. ［14］贾岚,王蕾蕾,孟靓,等.白芍对酒精性肝损伤肝阴虚证的保护功效和机制[J].北京中医药大学学报,2020,43(3):203-211. ［15］余欣然,曹峰,陈云志白芍总苷在自身免疫性疾病中的运用进展[J].中医药学报,2019,47(1):127-130.   |
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