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幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）长期慢性感染可能诱发胃黏膜炎症、溃疡，甚至是恶性肿瘤。Hp致病的前提是在胃内定植，黏附则是定植的关键，抑制Hp黏附或使Hp脱黏附，可能将Hp相关性胃炎的治疗关口前移。 研究表明，黏蛋白5AC（MUC5AC）是胃黏液层的主要成分，Hp可通过降低黏蛋白5AC的表达量，导致保护性黏液屏障溶解，从而黏附于上皮细胞，发生胃内定植。 针对此观点，中医药在Hp相关性胃炎的治疗中能发挥什么作用呢？最近，就有学者从津液学说角度，探讨了胃黏蛋白5AC与Hp黏附的关系，在Hp相关性胃炎的早期治疗中融入中医理念，发挥中医药的治疗优势。 黏蛋白5AC与Hp黏附的关系 覆盖于胃黏膜表面的胃黏液层主要由黏液细胞分泌的高糖基化黏蛋白组成，可保护胃黏膜免受细菌侵袭以及胃蛋白酶和盐酸的毒性作用。研究表明，不完全型肠化生向完全型肠化生进展过程中，表达于正常胃小凹上皮表面的黏蛋白5AC表达量逐渐减少。另外，与非癌组织相比，胃癌组织中黏蛋白5AC mRNA表达量明显降低，且中分化癌或低分化癌中表达量显著高于高分化癌，因此，黏蛋白5AC表达量的降低或缺失是胃癌预后不良的生物学标志。 Hp感染被认为是胃癌发生、发展最重要的危险因素。有研究发现，大部分Hp分布在胃小凹分泌的黏液层中，仅少量Hp可在胃腺体深处定植。胃黏液层中黏蛋白的聚糖结构可与Hp表达的黏附素结合，从而影响Hp的毒力表达以及增殖能力。具体而言，黏蛋白5AC通过Lewis B抗原和N糖基化蛋白抗原结构，分别与Hp的血型抗原结合黏附素（BabA）和N-乙酰氨基乳糖特异性黏附素（LabA）相互作用并截留细菌，阻止Hp与表达同一血型O-聚糖的黏膜表面上皮细胞直接接触。因此，黏蛋白5AC是保护胃黏膜、阻碍Hp在胃内定植的第一道防线。 Hp黏附的中医学认识 中医学将Hp归于病因学中的“湿热毒邪”范畴，认为其具有黏附、燔灼的特性。目前，针对Hp黏附过程的病机理论阐述较少，多以“湿热胶结”概述该过程。但“湿热胶结”并不能完全阐释Hp的黏附过程。病机是机体对于致病因素侵袭产生的最基本病变反应，是邪正双方相互作用的结果。黏附也是细菌与宿主双方交互的过程，Hp具有湿与热的双重性质，但“湿热”只是Hp的固有病邪特点，缺少对于正气方面的考虑，只强调了外邪（Hp）在病机演变中充当的角色。 Hp黏附致炎的过程中，正气是主要因素，邪气是重要条件。正气充足，脾胃气旺，Hp不易染袭，故不发病。若脾胃亏虚，无力御邪，则Hp伏着于胃而致病。此过程强调宿主（正气）的状态，脾胃受损则水湿不运，水湿内蕴又碍脾之运化，如是湿邪日增而脾气愈虚。湿邪日久化热形成湿热，内部湿热引动湿热毒邪，二者相兼为患，发生Hp黏附致炎。“正虚”后“邪凑”的观点也与宿主遗传易感性在Hp黏附致炎过程中发挥着重要作用的结论相一致。研究表明，IL-1β基因多态性与Hp黏附具有协同作用，影响胃癌前病变的发生、发展过程；IL-8-251T/A基因型可增加Hp感染风险，与胃癌前病变的发生密切相关。因此，毒邪内犯、正虚邪实为HP黏附致炎的基本病机，脾胃虚损、正气不足为发病之本，湿热为致病之标，终成本虚标实。 从津液学说探析 黏蛋白5AC在Hp黏附中的防御机制 黏蛋白5AC与津液关系密切 津液是机体内一切正常水液的总称，包括脏腑组织器官的内在液体和脏腑组织器官的正常分泌液，黏蛋白5AC作为胃上皮细胞分泌的黏蛋白，应当归属于“津液”范畴。从生成方面讲，津液源于水谷，主要通过脾、胃、小肠、大肠等的消化、吸收功能而生成。因此，津液的生成与消化道密切相关。从分布方面讲，黏蛋白5AC在胃肠道内广泛分布，从胃向下到近端结肠中均有表达，该现象与“小肠主津”“大肠主液”理论一致。从功能方面讲，胃底腺分泌的胃酸和蛋白酶，体阴而用阳，可腐熟水谷，具有胃阳的特点，而高度糖基化黏蛋白可润滑胃黏膜上皮，并防止细胞蛋白质主干被酸性消化液所降解。胃为阳土，易阳亢而燥热，得津液濡润而安，黏蛋白5AC滋养、润滑和保护胃黏膜，故具有胃阴的属性。综上，黏蛋白5AC可归于“津液”范畴。确切来讲，属于分泌型黏蛋白的黏蛋白5AC呈凝胶状，与形状稠厚、流动性小，渗入灌注于脏腑，具有濡养作用的“液”关系更为密切。 为了达到适宜生存的生态位，Hp必须突破胃黏液层后定植于胃上皮细胞。黏蛋白5AC作为胃黏液层的主要成分，可将Hp截留并包埋在黏液层内，致使Hp无法直接接触黏膜表面上皮细胞，从而发挥防御作用。正气是人体功能活动的统称，包括正常生理功能及各种维护健康的能力，正气的充盛取决于精血津液等物质的充足以及脏腑形质和功能的完备。津液是维持人体生命活动的基本物质之一，属于正气的组成部分，故能直接抗御邪气，驱邪外出，防止邪气侵袭机体。因此，黏蛋白5AC截留Hp，保护黏膜上皮细胞的作用与津液抗病御邪的作用相似。 黏蛋白5AC表达的下调 研究表明，Hp阳性的胃癌前病变及胃癌病灶组织中黏蛋白5AC的表达量低于Hp感染阴性组，Hp可通过尿素酶毒性因子的介导下调黏蛋白5AC基因的转录，从而降低黏蛋白5AC的表达量。Hp的黏附特性与湿邪黏滞的致病特点相符。如前所述，黏蛋白5AC与“液”更为贴合。津为阳，液属阴。Hp具有湿邪特性，而湿为阴邪，其性秽浊，黏滞而缠绵。因此，Hp易与属性为“液”的黏蛋白5AC同气相求，而附着于内。BabA-Lewis B和LabA-LacdiNAc介导的“黏附素-受体”机制可能是该理论的内涵。 黏附于黏蛋白5AC后，Hp与宿主相互作用导致黏蛋白5AC表达下调，实质上是“邪正相搏”的过程。Hp作为外邪，性质特殊，除具有湿邪特点外，还具有热邪的性质。而火、热皆属阳，异名而同类，热性弥散，火性结聚。热（火）邪“燔灼升腾，伤津耗气”的性质赋予Hp消灼煎熬津液、耗伤阴气的致病特点。湿热毒邪（Hp）为抵抗津液的御邪作用而热淫于内，损伤黏蛋白5AC的形质并扰乱其功能，表现为黏蛋白5AC表达的下调。有研究发现，黏蛋白5AC表达量与Hp感染呈负相关关系，脾气虚型Hp阳性患者黏蛋白5AC表达量最低，认为外邪侵袭，损伤脾胃津液，故见黏蛋白5AC表达下降，感邪越重，正伤越重。 基于津液学说对Hp黏附 辨证与治疗的思考 一项包含11项研究的Meta分析显示，Hp通过减少黏蛋白5AC的表达，有利于其在黏液层的游动和在胃上皮细胞上的定植。中医学将Hp归属于“湿热毒邪”范畴，形成了以“清热祛湿解毒”为主的治疗体系。但该体系对于Hp黏附阶段的治疗仍有不足。Hp与黏蛋白5AC的相互作用对于Hp的胃内定植至关重要。黏蛋白5AC作为“津液”，与外邪（Hp）相互斗争，表现出邪正相搏之态。治疗应重视扶正以祛邪，在健脾和胃、补中益气的基础上，尤当重视养阴清热法的运用，遵循“救津液”“存津液”“甘守津还”的原则，以甘淡、甘寒之药滋补脾胃之阴，从而化生津液。另有研究表明，脾虚证大鼠胃黏膜黏蛋白5AC表达量显著下调，胃黏液屏障防御功能降低，从而导致慢性胃病的发生，经补中益气汤或四君子汤干预后，大鼠胃黏膜黏蛋白5AC表达量明显增加，胃黏液屏障防御功能得到改善。另外，以健脾清热化瘀或养阴清热通络法证治胃癌前病变患者疗效显著，可上调黏蛋白5AC的表达量，恢复胃黏液屏障保护功能，有效根除Hp。因此，清热育阴佐以化瘀通络可能通过促进胃小凹上皮细胞分泌黏蛋白5AC阻碍Hp的胃内定植。 # 小 结 # 综上，在干预Hp黏附阶段，不仅要重视以祛邪为主的“清热祛湿解毒”治法的应用，更应重视扶正以祛邪，以改善胃内微环境，恢复胃黏膜屏障功能，阻断Hp所引起的病理变化。本文结合国内外研究，从津液学说探讨了黏蛋白5AC在Hp黏附中的作用，分析了黏蛋白5AC保护特性，并针对Hp的黏附过程，提出了相应的治则与治法，但其有效性尚需要更多深入细致的基础与临床研究予以证实。 |
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