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《Progress in Brain Research》杂志. 2022年5月刊载[272(1):33-40.]香港 Canossa Hospital的Chung Ping Yu , Chun Pong Tsang , Yan Ming Ip 撰写的综述《伽玛刀放射外科治疗与深部脑刺激治疗难治性抑郁症和强迫症:简短的比较总结。Gamma knife radiosurgery versus deep brain stimulation for treatment-refractory depression and obsessive-compulsive disorder: A brief comparative summary 》（doi: 10.1016/bs.pbr.2022.03.002）。
伽玛刀手术(GKS)和深部脑刺激(DBS)在治疗难治性重度抑郁障碍(major depressive disorder，MDD)和强迫症(OCD)方面都有成功的记录，但目前还没有正式的随机对照试验来比较这些治疗方法在精神疾病患者中的疗效。 在这篇简短的综述中，比较了GKS和DBS治疗MDD和OCD的疗效、伴随风险、治疗效果的可逆性、费用、可获得性和日常生活问题。 目前的证据并不支持两种治疗方式在重度抑郁症和强迫症的临床疗效方面的优势。然而，考虑到风险、成本、设备维护和日常生活问题，GKS显然更有优势。DBS治疗效果的可逆性当然是非常吸引人的，虽然可能有点夸大其词（a bit overhyped）。无论如何，GKS和DBS在精神疾病管理方面的协同作用在于不断追求改进和提高卓越的标准。 重度抑郁障碍(MDD)是最常见的精神疾病。2008年，世卫组织将重度抑郁症列为全球第三大最常见的疾病负荷原因，并预计到2030年将排名第一(In 2008, WHO ranked MDD as the third most common cause of burden of disease worldwide, and projected that it will rank the first one by 2030)。强迫症(OCD)虽然不像重度抑郁症那么常见，但被世界卫生组织列为导致患者严重发病率的前20种疾病之一。多达90%的强迫症患者同时还伴有精神障碍，包括重度抑郁症(World Health Organization, 2017)。在患者的一生中，多达三分之一的重度抑郁症患者和20%的强迫症患者最终会对常规治疗产生难治性。这些统计数据突出了相关问题的严重性，不仅是医生面临的问题，而且给护理人员、卫生管理人员和社会决策者带来了同样沉重的负担。 伽玛刀手术(GKS)和深部脑刺激(DBS)在治疗难治性MDD和强迫症方面都取得了成功。然而，这些治疗方式在精神疾病适应证中的应用仍处于实验阶段，在许多国家，它们仍需要严格的监管批准才能更广泛的临床应用。此外，目前还没有正式的随机对照试验(RCT)来比较GKS和DBS在精神疾病患者中的作用。在这篇简短的综述中，我们将试图基于目前可用的证据来比较这些治疗模式。处理的技术细节在其他地方广泛涵盖，超出了本讨论的主题。 GKS与DBS治疗MDD与OCD的比较 比较GKS和DBS治疗MDD和OCD的疗效、伴随风险、治疗效果可逆性、费用、可获得性和日常生活问题。 1疗效 总的来说，基于相当低水平的证据，目前还没有证据表明GKS和DBS在治疗精神疾病的疗效方面具有优势，除了GKS治疗几个月后可能出现治疗效果，而通常在DBS开始后就叫早出现治疗效果。 1.1 MDD GKS治疗重度抑郁症的结果数据很少，但有一些间接证据证明这种治疗的有效性，因为已经证明了使用GKS治疗的强迫症患者的抑郁评分有所改善。基于单例报告和小系列研究的无伪对照的回顾性研究报告的结果，可以估计约20 - 40%的改善率。 DBS治疗重度抑郁症的结果是相互矛盾的。最初，这种治疗被发现是有效的。然而，在随后的随机对照试验中并未得到证实，而在更长时间的随访中对同一队列的重新评估表明，约50%的患者有治疗获益。 1.2强迫症（OCD） GKS治疗强迫症的疗效早在20世纪70年代就已初步显现，在现代系列研究中，基于先进的放射外科靶向治疗和优化处方剂量的使用，证明了48-80%的有效率。 DBS治疗强迫症的应用是最近才开始的，但这种治疗已经得到了美国食品和药物管理局(FDA)的批准。此类病例的总体反应率约为52-60%，与GKS大致相当。 2风险 MDD或OCD的副作用和与治疗相关并发症的范围是非常相似的，试加以讨论。 GKS被认为是一种无创的神经调节选择，不存在开放式神经外科手术的典型风险。尽管历史上使用180-200 Gy的最大辐射剂量会伴随重大副作用的显著发生率，但使用规定剂量120-140 Gy的现代治疗的并发症发生率可忽略不计，而且不会导致脑水肿、辐射引起的坏死、囊肿形成或情绪和性格变化等并发症。 另一方面，尽管DBS的安全性已被广泛接受，但该手术仍伴有不可忽视的脑出血(ICH)、感染以及全麻相关并发症的风险。虽然所有治疗难治性MDD患者和许多强迫症患者都服用抗抑郁药物，特别是选择性5羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors ，SSRI)，但并不是所有患者和他们的治疗医生都知道这些药物的抗血小板作用，然而，这可能会极大地增加DBS手术后脑出血的机会，特别是如果联合服用阿司匹林，华法林，非甾体抗炎药(NSAID)或类似的治疗药物(if combined with administration of aspirin, warfarin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) or similar therapeutic agents)。在这种情况下，DBS 手术可能风险太大，甚至有禁忌证。值得注意的是，当DBS电极被移除时，脑出血的发生率据报道比植入时高出6倍。 此外，在DBS手术后也有很好的记录到在适应性规划阶段的短暂的情绪变化和自杀想法（transient mood changes and suicidal thoughts during the adaptive programming phase are well documented after DBS）。 3. 可逆性 GKS毁损通常被认为是一种消融过程，而一些人反对它，强调与射频毁损相比，伽玛刀具有高剂量辐射的神经调节效应的作用。无论如何，目前还没有关于GKS治疗效果可逆性的说法。 相反，可逆性一直是DBS的一个宣传优势。然而，当面对在靶区或沿立体定向轨迹发生的脑出血（ICH)）时的微损伤效应或不可逆的脑损伤，可逆性的概念充其量只是理论上的。 因此，我们认为，在实验室和临床研究明确证明DBS治疗效果的可逆性之前，还没有实质性的背景来考虑这种治疗方式在这方面比GKS有明确的优势。 4费用 据我们所知，没有研究比较GKS和DBS治疗精神疾病适应证的成本-效果。然而，研究表明，在治疗顽固性震颤的病例中，立体定向放射外科治疗的费用比单侧DBS低40%。考虑到双侧DBS手术的频繁需求，加上自适应编程、电池维护和更换的成本，可以认为，总体而言，使用DBS治疗将更加昂贵。 5可用性 截至2019年，全球有超过330个伽玛刀中心在56个国家开展手术，但只有少数中心将GKS用于精神病适应证。在大多数发达国家，DBS设备的可用性和此类手术的临床经验相当高，但同样，很少有中心为重度抑郁症或强迫症患者进行此类手术。考虑到微创精神神经外科的潜在病例量增加，伽玛刀和DBS设备的可用性可能成为这类治疗应用的主要限制因素。 6日常生活问题 GKS自然对治疗患者的日常生活活动没有影响。相比之下，植入DBS可能会干扰以下几个问题: 1电子设备、手机和智能身份证阅读器的使用; 2使用扫描仪和/或与DBS植入物不兼容的参数进行MRI检查，因为它可能导致特别是导引电极显著的热损伤; 3帕金森病患者DBS后的游泳能力; 4通过检查站(如机场); 5外观不美观，尤其是体质指数低的患者。
目前的证据并不支持GKS和DBS在MDD和OCD的临床疗效方面的优势，尽管DBS的数据往往更为可靠，特别是在MDD患者中，由于完成了随机对照试验。然而，就风险、成本、设备维护和日常生活问题而言，GKS绝对更有优势。 DBS治疗效果的可逆性当然是非常吸引人的，虽然可能有点夸大其词。GKS和DBS在精神疾病管理方面的协同作用在于不断追求改进和提高卓越的标准。可以预期，未来的临床研究将主要集中在寻找适合接受电和放射外科神经调节的最有效的脑靶点。另一方面，DBS硬件行业的优先发展当然与可植入患者友好型设备的发展有关，这些设备在尺寸、使用简单性和成本方面都很先进。无创DBS和非电离毁损或神经调节技术的引入，例如经颅磁共振引导聚焦超声技术的进一步发展，可能会增加手术设备家族，适用于治疗像重度抑郁症和强迫症这样的毁灭性疾病。 |
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