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《Progress in Brain Research》 杂志2022年5月刊载[272(1):23-31]俄国莫斯科Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery的 Mikhail V Galkin, Oleg S Zaitsev, Andrey V Golanov,等撰写的《伽玛刀内囊毁损纠正精神分裂症患者的强迫症症状。Gamma Knife capsulotomy for correction of obsessive-compulsive symptoms in a patient with schizophrenia: Case report》（doi: 10.1016/bs.pbr.2022.03.012. ）。
精神疾病的神经外科治疗是一个非常微妙的话题，这与20世纪30年代至50年代不恰当使用精神外科干预后几乎被完全禁止有关，且有确定相关脑疾病的确切形态学基础方面的困难。然而，大量的证据表明，使用现代微创神经外科治疗某些难治性精神疾病是相当有效和足够安全的。特别是，外科或放射外科干预对强迫症(OCD)的疗效已得到广泛认可，而大多数临床中心的此类治疗实践经验仍然有限。另一方面，对精神分裂症患者伴随的强迫症状进行侵袭性干预的尝试很少(，其结果在很大程度上是不一致的。在此，我们提出这样一个成功的伽玛刀内囊毁损术的独特案例，据我们所知，这是以前没有报道过的一个适应证。 对保守疗法无法治疗的精神疾病的治疗是一个严重的问题。已被证实有效的手术方法只被提议用于一小部分精神疾病，而在实践中，往往会遇到非经典的临床情况。 一例36岁男子有18年的“精神分裂症伴强迫综合征("schizophrenia with a predominant obsessive-compulsive syndrome)”病史，他被转诊到布尔登科国家神经外科医学研究中心（the Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery）考虑进行神经外科治疗。根据多个专科临床中心对患者进行的纵向独立评估结果，认为该疾病对药物治疗具有耐药性。 患者的诊断被定义为“以强迫症综合征为主的精神分裂症（schizophrenia with a predominant obsessive-compulsive syndrome.”）。需要强调的是，疾病的主要表现及患者生活质量下降的主要原因与强迫症状有关（ main manifestation of disease and the leading cause of the patient’s quality of life decline were related to obsessive-compulsive symptoms）。 患者在病史期间给予阿米舒必利、劳拉西泮、氯丙嗪、舒必利、氯丙咪嗪、帕潘立酮、阿米替林、氟哌啶醇、地西泮、左美丙嗪、卡马西平、普瑞巴林、氯氮平、齐拉西酮、氟伏沙明、喹硫平、利培酮、比哌立登、苯海索、氨基苯丁酸、胡泮酸、替吉鲁瑞（）多个周期的单药或多药联合用药（was given multiple cycles of amisulpride, lorazepam, chlorpromazine, sulpiride, clomipramine, paliperidone, amitriptyline, haloperidol, diazepam, levomepromazine, carbamazepine, pregabalin, clozapine, ziprasidone, fluvoxamine, quetiapine, risperidone, biperiden, trihexyphenidyl, aminophenylbutyric acid, hopantenic acid, and temgicoluril, used alone or in various combinations）。最近的治疗，在入院前超过1年，包括氯氮平，利培酮，氯丙咪嗪和比哌立登（clozapine, risperidone,clomipramine, and biperiden. ）。患者同时接受电休克治疗、经颅磁刺激和认知行为治疗（underwent electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, and cognitive behavioral therapy）。 但是，治疗效果一般是轻微的，最多是暂时的，症状会逐渐进展。结果，在最近的两年里，耶鲁布朗强迫症量表(Y-BOCS)的得分从29上升到36，而医院焦虑和抑郁量表(HADS)的焦虑和抑郁得分分别从15上升到21，从8上升到19(图1)。因此，基于几个专业临床中心(包括莫斯科精神病学研究所)对患者进行的纵向独立评估的结果，Serbsky国家精神病学和麻醉学医学研究中心和Burdenko国家神经外科医学研究中心的精神病学研究小组认为该疾病对药物治疗有耐药性，建议采用神经外科治疗。
考虑到主要诊断(精神分裂症)和观察到的自残行为，神经外科干预的选择更倾向于伽玛刀内囊毁损术，而不是立体定向毁损或植入深部脑刺激(DBS)系统。当地的伦理委员会批准了治疗。2018年7月，放射外科治疗采用(瑞典斯德哥尔摩,Elekta AB公司的)Perexion™型Leksell Gamma Knife 。以内囊前肢腹侧为靶点，两侧各2个4-mm等中心点，处方剂量为在50%等剂量线的80 Gy，最大剂量160 Gy(图2)。术后随访13个月，未发现明显并发症或副作用。
治疗耐受性良好，随访13个月，定期进行神经、神经心理和放射影像学检查，未发现明显并发症或副作用。伽玛刀内囊毁损术后临床逐渐好转，表现为Y-BOCS评分由治疗时的36分下降至6个月和13个月随访时的29分和27分(图1)。治疗后约1年，Y-BOCS评分下降25%，这正式对应于疾病从极度严重表现向中度严重表现的转变。同样，HADS焦虑和抑郁评分分别从治疗时的21分和19分下降到6个月随访时的16分和8分(相应分别幅度为24%和58%)，并在13个月随访时保持几乎相同的水平。患者经历了内部紧张、强迫症的减少（The patient experienced reduction of the internal tension, obsessions and compulsions）。他获得了去商店和做家务的能力。观察到自残行为的完全回归。此外，他的交际能力有了明显的提高，在谈话中他变得不那么沉浸、更能表达情感、更多样化（his communicative abilities significantly improved, and he became less immerse himself, more emotionally expressive, and diverse during the conversation.)。 在6个月的随访中，MRI显示对比增强病灶与靶点周围50%等剂量区域相对应(图3)。后者在治疗13个月后显示某种退缩趋势。
在治疗13个月后，观察到逐渐的临床改善，耶鲁-布朗强迫症(Y-BOCS)评分降低了25%。同样，医院焦虑和抑郁量表(HADS)的焦虑和抑郁得分分别下降了24%和58%。 精神分裂症的外科治疗具有负面的历史背景，且疗效甚微。虽然已发表的相关临床研究结果偶尔提示在此类病例中微创干预有一些积极作用，但仍未被大多数专业医学界所接受。 精神分裂症患者出现强迫性症状已得到充分认识，尽管公认侵袭性干预对纯强迫症有效，但对其神经外科治疗的经验非常有限。事实上，神经外科干预(通过立体定向毁损、DBS或放射外科)治疗对治疗有抵抗性的强迫症（atment-resistant OCD is curr）目前被认为是一种合理的治疗选择。在之前发表的系列文章中，很有可能一些患有严重强迫症的患者同时患有精神分裂症，而我们无法确定任何用伽玛刀内囊毁损术治疗此类患者的具体报告。另一方面，强迫症和精神分裂症的合并最有可能被排除在研究队列之外，被认为是侵袭性治疗的禁忌证。 而我们的患者，持续的强迫症症状是其决定进行放射外科治疗的原因，这些症状难以适应之前的各种治疗方法，并导致他的社会功能逐渐衰退。就像在其他放射外科治疗的OCD患者中经常做的那样，针对两侧内囊前肢的腹侧纤维。值得注意的是，同样的靶点也用于精神分裂症和其他精神障碍，包括难治性抑郁症的神经外科治疗。 在Rasmussen等（2018）的系列研究中，Gamma刀腹侧内囊毁损术治疗顽固性强迫症，55%的患者完全缓解，22.5%的患者部分缓解，22.5%的患者无显著缓解。我们的患者，治疗取得了适度的效果，Y-BOCS评分降低了25%，他的精神状态发生了明显的积极变化，反映在自残行为的完全恢复和沟通技能和日常活动的明显改善。他不再那么沉浸在疾病中，变得更加开放和情绪化，开始做家务和购物。因此，提供的治疗为患者的社会和职业康复提供了额外的机会。 这是俄罗斯首个公布的用放射外科治疗精神疾病的病例。它证明了伽玛刀内囊毁损术对非经典形式的强迫症合并精神分裂症的潜在疗效。然而，关于这类放射外科指征的可靠性的最终结论只能基于更大规模的研究结果。当然还需要更大规模的研究来证明这种干预在此类患者中的实际临床效用和安全性。然而，在类似的临床情况下，应考虑神经外科治疗的可能性。 |
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