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癃闭一病与现代医学的前列腺肥大相似，是中老年常见病，尤以男性为多。其临床表现以小便量少，点滴而出，甚至小便闭塞不通为常见症状。现今中医临床治疗本病多不思辨证，而简单归之于“膀胱湿热”，轻率投以“八正散”、“导赤散”之属，或有偶然幸中者，或多不效。 须知本病病因远非湿热一端，古代医家早有多种不同见解。元代医学家朱丹溪已有“气虚”、“血虚”、“有痰”“风闭”、“实热”之论，《丹溪心法·小便不通》中已倡“气虚、用参、芪、升麻等……血虚，四物汤……痰多，二陈汤……”分证论治。明代张景岳更进一步将隆闭病因归纳为“火邪结聚小肠膀胱”、“败精槁血阻塞水道”、“真阳下竭，气虚不化”、“肝强气逆，膀胱闭阻”四个大类。 并详细阐述了气虚而闭的病理机制，指出“夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水。水之出也，由水以达气，故有水始有溺。《内经》曰：'气化则能出矣！’盖有化而入，而后有化而出。无化而出，必其无化而入。是以其入其出，皆有气化，此即《本经》气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。今凡病虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行……气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中已无阳，而再用苦寒之剂，能无甚乎？” 于是，他强调治气虚而闭者，必“得其化”！在此基础上，他还制定了以“左归”、“右归”、“六味”、“八味”等汤丸方药治疗本病的具体方案。真是太深刻、太精辟、太准确了！可惜的是，临床所见，能潜心揣摩，悟透此中三昧的人，却为数不多，而能以真武汤治此者，则更属寥寥。 真武汤出自《伤寒论》。就第84条“太阴病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”看，仲景用本方治疗阳虚误汗所致的热、悸、眩、身瞤动等变症，丝毫未涉及癃闭。后世伤寒诸名家，对本方的运用虽多有发挥，也没有深刻论述这个问题。 以此方治疗前列腺肥大，并加以深刻论述者，实始于吾师。他要言不繁，一针见血地指出：前列腺肥大一证之所以多见于中、老年患者，正说明本病多是人入中年之后，体内阳气渐衰，气化不及所致。气化不及则水湿停滞，循少阳三焦下注前阴，潴留凝聚而成前列腺肥大，压迫尿路，形成小便排泄困难，甚至闭塞不通之症。肾阳虚衰，气化不及是本，尿路受压，阻塞不通是标。治当温阳化气，利水泻浊。真武汤原为少阴阳虚，水湿内停而设，所体现的治法，正是温阳化气利水之法，故用治阳虚湿滞之前列腺肥大，确为的对之方。 本方用辛热的附子以壮肾阳，肾命阳气旺盛，则气化行而浊阴自利；用生姜温胃散水，白术运脾除湿，脾胃健运则水有所制；生姜还能开宣肺气，启上闸以开水源；用茯苓淡渗利水，通调三焦，导浊外出；用芍药通利血脉，解除经隧挛急，畅通水道。全方在结构上，体现了对五脏功能的全面调整，而又重在壮气化之源，启气化之机。因而较之“八味”、“右归”用药更为精省，而助阳之力专，利浊之用更宏。用治阳虚湿滞型前列腺肥大，其效最著。 吾师认为，单就排尿困难而言，对前列腺肥大的定性诊断并无特殊价值，欲判定其是否少阴阳虚所致，当从舌、苔、脉象求之。舌体胖、淡、有齿痕，舌苔白滑，脉象沉迟，才是少阴阳虚、水湿壅滞的可靠辨证依据。因为体内气、血、津、液是流动不息的，气血充足是正常现象，不会引起舌体变大，而未化之水液属浊阴之质，最易潴留壅滞，舌有齿痕，是水湿壅滞的特异指征；舌苔白滑，是阳虚失于蒸腾温化之象；脉沉迟，是阳虚鼓动无力所致。故有此三症，阳虚湿滞病机可以成立。 【病案讨论】 阳虚湿郁癃闭案 肖某，男，56岁。1991年10月5日，以小便排泄困难，前来吾师处就诊。 自述：4年前即出现小便排解不利，小腹膨胀而排解细小，冲击无力，每次小解需费时数分钟，且有逐渐加重之趋势。曾投某中医师处求治，连续服用木通、前仁、茯苓、泽泻类药数十剂，初服尚有一定疗效，久则效果不显，且停药即发。近月来症状加重尤为迅速，时有点滴不下之症情发生，每发必导尿而后安。 问诊：小便不利时即手脚发胀，自觉皮肤绷紧，关节屈伸不利，余无所苦；望诊：眼睑浮肿，目下隆起如卧蚕，舌胖淡有齿痕；切诊：六脉细缓无力。 诊断：隆闭。 辨证：肾阳虚衰，水湿郁滞。 治法：温阳利水。 方药：真武汤。 熟附片30g（先煎60分钟）炒白术20g 茯苓30g 生姜30g 白芍30g 水煎服，1日1剂，连服3剂 二诊：前方1剂未尽，尿量大增，服3剂，精神、脉象好转，小便通畅，但仍觉排尿乏力。原方生姜易干姜15g，白芍减至15g，加红参10g、川牛膝10g、台乌5g，连服10余剂，精神倍增，排尿正常。 讨论： [1] 本案前期治疗是典型的阳虚而纯用通利，虽可取快一时，久则有愈利阳气愈伤之弊。 [2] 治水之法，当发汗与利小便并重，故初诊重用生姜，欲借其辛散以开宣肺气。二诊时肺气已宣，小便已畅，但元气未复，故加人参以补益元气。本病大多病程较长，阳虚水停、水停气滞，气滞血瘀，是本病基本病理过程，故加牛膝、台乌行气活血，去旧生新，以助其康复。 ——本文摘自《陈潮祖临证精华》 ——编辑整理：李汶峰 |
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