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结直肠癌（CRC）是威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一。CRC 肝转移较为常见，约20%~25%的患者在初诊时已伴有同时性肝转移。异时性肝转移（指原发灶切除术后>6 个月出现的肝转移）发生率也可高达30%左右。CRC 肝转移的预后较差，约>60%的CRC 病人死亡是由肝转移导致的。随着影像学技术的发展、对肝外科解剖认识的提高、术前肝功能储备评估和残肝体积的准确测量、肝外科技术的进步，以及分子靶向药物的应用，加上多学科团队（MDT）综合诊治医疗模式的实施，CRC 肝转移的治疗效果得以明显提高，患者的5 年生存率可高达50%以上。
中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2016 年3 月发布了《结直肠癌肝转移MDT临床操作共识》（以下简称《共识》）。依据原发灶位置的不同，《共识》将结直肠癌肝转移患者的诊疗分为两大不同的MDT 流程(图1 和图2)。本文从以下四个方面对《共识》做一简要介绍。
肝转移瘤的可切除性判断及分类 上腹部MRI平扫+增强是评估肝转移瘤的首选影像学检查，条件允许时可行普美显MRI 增强以提高肝内小病灶的检出率。《共识》指出，肝转移瘤的可切除性尤其是潜在可切除的判断相对较为主观，需要在MDT中由肝外科和影像科医生共同阅读影像学资料，并最终达成《共识》。 肝转移瘤的技术上可切除标准为：所有病灶均可以手术完全切除（即R0 切除），且正常残余肝体积>30%~40%。具体要求为：保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常，肝左、肝右、肝中3 支静脉中，起码有1支或以上的静脉未被肿瘤累及（即术中可予保留）；在技术上所有肿瘤病灶可被R0 切除；对于同时性转移癌，肠道原发灶也能R0 切除。肝转移的可切除性主要取决于技术方面及预后因素，对于肝转移瘤数目没有绝对限制。 若转移瘤的不可切除是由于肿瘤与肝脏的重要结构关系密切导致术后无法获得满意切缘，或肿瘤切除后无法保留足够的残余肝体积（＜20%总正常肝体积），这部分患者一旦化疗后肿瘤体积缩小、转化为可切除，可归为潜在可切除组。这一类是适合采用强化疗方案使之退缩以争取手术切除的可能。还有一部分患者转移瘤数目过多，暂时不适合手术，可能需化疗后观察肿瘤的生物学行为再决定是否能从手术中获益，这部分患者也可归为潜在可切除组。 排除潜在可切除的患者后，如果患者是因为肝转移瘤广泛、即使化疗后肿瘤退缩也预计无法手术切除，可归入不可切除组。 针对不同类型患者的治疗策略和时机选择 对于肝转移瘤初始可切除的患者 对于符合以下任一项标准的患者，可选择新辅助化疗后手术：转移灶＞3 个；最大径≥5cm；转移瘤出现距离原发灶切除的时间＜12 个月；原发灶伴淋巴结转移；CEA 升高(＞200 ng/ml)。术前新辅助疗程数一般不超过2~3 个月、避免发生影像学完全缓解（CR），并注意毒性控制（血液毒性、肝损伤等）。若术前新辅助化疗过程中出现肝转移瘤增大或新发病灶，此时建议更换化疗方案获得肿瘤控制后再考虑肝脏手术。 由于新辅助化疗可能会出现化疗无效的肿瘤进展或引起肝损伤，错过了手术机会的“窗口期”，也可能因为化疗出现影像学CR 而无法确定手术切除范围。因此，对于单个肝转移且大小＜2 cm 的患者，可行转移灶直接手术切除、术后再行辅助化疗，而对于大小3~5 cm的患者需由MDT 讨论后决定。 对于距肛门＜10 cm 的局部进展期直肠癌患者，即cT3或/和cN+、MRI 测量肿瘤浸润系膜深度>5mm 或CRM（+），若无出血、梗阻或穿孔等急症表现，《共识》推荐先行新辅助放化疗（标准长程或短程5Gy×5放疗；同期化疗采用以5-Fu 或卡培他滨为主的化疗方案）。 上述患者化疗时间均为6个月（mFOLFOX6 12 疗程或CapeOX 8 疗程），且均不推荐化疗中加用靶向药物；均不推荐FOLFIRI 方案，除非辅助化疗结束后12 月内出现肝转移或因奥沙利铂引起的外周神经毒性未完全缓解。 对于肝转移瘤潜在可切除的患者 临床上一般选择高效性的化疗方案（两药或三药方案）联合靶向药物进行高缓解率的转化治疗。可选FOLFIRI/FOLFOX 联合西妥昔单抗（RAS 野生型）或FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗。在行转化治疗2个月内应重新评估可切除性，若仍不能手术切除则继续化疗；每2 个月再次评估，一旦可以手术则应立即手术切除。术前化疗一般不应超过6周期；停用化疗4 周后可以手术切除肝转移灶，但如联合贝伐珠单抗，应在停药6~8 周后进行手术。 对于肝转移瘤不可切除的患者 这类患者若原发灶出现较严重的症状，应给予相应的原发灶外科处置。若症状较轻微，但影响到患者的生活质量，可考虑近侧结肠造瘘术或局部放疗。对于原发灶无症状的患者，一般无需切除原发灶，全身化疗为初始治疗手段。在全身化疗有效的情况下，如果转移瘤转化为可切除，应该对转移瘤和原发灶进行同期或分期切除。如仍然不可切除，也可以考虑切除肠道原发灶，但对患者的生存获益存在争论。 原发灶与肝转移瘤的手术顺序选择 优先处理原发灶，分期切除肝转移瘤 适用于伴有严重的原发灶并发症的患者。对于原发肿瘤不严重，化疗后肝转移瘤缩小或稳定，但负荷仍较大的患者，也可考虑先切除原发灶。对于部分合并肠梗阻的患者可通过肠道支架缓解梗阻，避免急诊手术。 优先切除肝转移瘤 也称Liver First 或“ 颠倒模式”。化疗后肝转移瘤明显退缩，为避免影像学CR 而此时可优先切除肝脏病灶。对于中低位直肠癌肝转移的患者，在同期放化疗结束2 周后可先行肝转移瘤切除，8~12 周后原发病灶可能逐渐达到临床（cCR）、甚至病理学完全缓解（pCR）。按照Watch-and-Wait 策略，直肠癌原发灶的切除可以推迟甚至得以避免。 原发灶和转移瘤同期切除 对此应综合考虑患者的个体化因素，如年龄、一般状况、伴发病、原发灶手术的复杂性、肝转移瘤数目和分布以及医生的经验等。对于急诊手术患者应避免同期肝切除，以减少术后感染及肝脏切除并发症的风险。 肝转移瘤的手术原则及其他治疗方式 肝转移瘤手术无需追求解剖性肝切除，对于存在多个转移灶、分布在多个肝段者，使用非解剖性切除就可以达到较好的疗效。肝切缘一般须2 mm以上，但研究显示切缘达到1 mm即可获得满意的生存。如果肿瘤紧贴重要脉管（如肝中静脉），把肿瘤从紧贴的脉管上剔除，也很少局部复发。对术后复发的患者，只要残存足够功能的肝组织，仍可考虑二次手术切除。 提高肝转移瘤切除率的其他治疗方法还包括：门静脉栓塞（PVE）、联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）、肝动脉灌注栓塞化疗（HAI）及毁损性高剂量适形放射治疗（CRT）等。此外，对于多发、直径＜3 cm、位置深在的转移瘤，肝切除术中也可联合消融技术，包括射频、冷冻或微波消融等，但它仍无法取代手切除的作用。 综上所述，CRC 肝转移瘤的治疗策略和时机选择须从原发灶情况（部位、是否有出血、梗阻或穿孔）和转移灶情况（位置、大小、数目和与重要血管关系）及病人情况（身体状况和经济条件）以及医院的医疗条件和医师的技术水平等进行综合考虑，结合全身和局部治疗手段，实施个体化精准治疗，从而最大限度地改善患者的生存质量和延长生存时间。 来源：肿瘤医学论坛 |
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