外科休克 常考考点

【例1】2010N77A 下列治疗休克的措施中，最重要的是

A．应用血管活性药
B．补充血容量
C．纠正酸碱平衡失调
D．保持合适的体位并吸氧

【例2】2007N87A 下列选项中，对休克的微循环变化和内脏继发性损害较严重的是

A．心源性休克
B．低血容量性休克
C．感染性休克
D．过敏性休克

【例3】2022N58A.休克代偿期的临床表现是

A.血压正常或稍高，心率和脉压正常         
B.血压正常或稍低，心率和脉压正常
C.血压正常或稍高，心率加快，脉压缩小     
D.血压正常或稍低，心率加快，脉压增加

1.低血容量性和感染性休克在外科最常见；微循环占总循环的量的20%；
汪师兄提醒：所有类型的休克，无论是低血容量性休克还是感染性休克，首先最重要的治疗措施都是补充血容量

2.休克的临床表现和程度

汪师兄提醒：
①神志清楚+口渴+脉搏<100次/分+收缩压正常或稍升高=轻度休克（失血量<20%，<800ml）；
②神志尚清+很口渴+脉搏100~120次/分+收缩压70~90mmHg=中度休克（失血量20%~40%，800~1600m1）；
③神志不清+非常口渴+脉搏速而细弱或摸不清+收缩压<70mmHg=重度休克（失血量>40%，>1600m1）。

3.休克的监测

【一般监测】
（1）精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。
（2）皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。
（3）血压：通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现；
（4）脉率：脉率是休克监测中的又一重要生理指标。
①休克早期，脉率的变化多出现在血压变化之前，表现为脉率加快，血压正常；
②休克失代偿期，脉率加快，血压下降；
③休克好转时，脉率往往已恢复，但此时血压可以
①尿少通常是休克早期和休克未完全纠正的表现。
②尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；
③血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。

【特殊监测】 
（1）中心静脉压（CVP）：中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系；
①CVP的正常值为5~10cmH₂O；
②当CVP<5cmH₂O时，表示血容量不足；
③CVP>15cmH₂O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；
④若CVP>20cmH₂O时，则表示存在充血性心力衰竭。

（2）动脉血气分析：PaO₂正常值为80~100mmHg；PaCO₂正常值为36~44mmHg。
①休克时因肺换气不足，体内二氧化碳聚积致PaCO₂明显升高；
②相反，如病人原来并无肺部疾病，因过度换气可致PaCO₂较低；
③若PaCO₂超过45~50mmHg，常提示肺泡通气功能障碍；

（3）动脉血乳酸盐测定：组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症；
①正常值为1~1.5mmol/L，危重病人有时会达到4mmol/L；
②乳酸的水平与病人的预后密切相关，持续的高乳酸血症往往表明病人死亡率增加；

（4）DIC的检测
①血小板计数<80×10⁹/L；
②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；
③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；
④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；
⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等；
该5项检查中出现3项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC；
汪师兄提醒：血压并不是反映休克程度最敏感的指标；尿量是最能反映休克治疗效果的指标；

【治疗】
（1）紧急治疗  采取头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°体位，以增加回心血量。
（2）补充血容量  是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。对休克病人，争取在诊断的最初6小时这一黄金时段内，进行积极的输液复苏，以尽快恢复最佳心搏量、稳定循环功能和组织氧供；这一治疗休克的策略被称为早期达标治疗（EGDT）。
（3）积极处理原发病  
（4）纠正酸碱平衡失调   为什么外科提倡“宁酸勿碱”？
①按照血红蛋白氧合解离曲线的规律，碱中毒使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，可使组织缺氧加重，故不主张早期使用碱性药物；而酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，从而增加组织供氧；
②目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱；
③根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物；

（5）血管活性药物的应用  
①多巴胺是最常用的血管活性药；
②去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物；
③异丙肾上腺素是能增强心肌收缩和提高心率的β受体兴奋剂，因对心肌有强大收缩作用和容易发生心律不齐，不能用于心源性休克。

（6）皮质类固醇（即糖皮质激素） 可用于感染性休克。

4.失血性休克
①通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克；
②治疗原则是首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液；
③一般认为，若Hb>100g/L不必输血；<70g/L可输浓缩红细胞；
④在70~100g/L时，可根据病人出血是否停止、一般情况、代偿能力和其他重要器官功能来决定是否输红细胞；
⑤急性失血量超过总量的30%可输全血。

^*补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入；如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH₂O，则提示心功能不全。

5.感染性休克
【临床表现】

全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准：
①体温>38℃或<36℃；
②心率>90次/分；
③呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO₂<4.3kPa；
④白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，或未成熟白细胞>10%；

【治疗原则】
①首先是病因治疗；
②休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染；
③糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS；但应用限于早期、用量宜大（大量），可达正常用量的10~20倍，维持不宜超过48小时（短期）。

参考答案：B/C/C