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厚朴麻黄汤出自《金匮要略》, 为《古代经典名方目录(第一批)》收录的百首经典名方之一, 主治“咳而脉浮者”[1], 由“厚朴五两, 麻黄四两, 石膏如鸡子大, 杏仁半升, 半夏半升, 干姜二两, 细辛二两, 小麦一升, 五味子半升”[1]组成, 其煎服法为“以水一斗二升, 先煮小麦熟, 去滓, 内诸药, 煮取三升, 温服一升, 日三服”[1]。本文梳理了厚朴麻黄汤的历代文献资料, 对其关键信息进行分析探讨, 以期为后续的研究及应用提供理论支持和文献参考。 本研究除《金匮要略》外，还收集、整理厚朴麻黄汤相关古代医籍27本：《备急千金要方》《圣济总录》《普济方》《医学纲目》《赤水玄珠》《证治准绳》《济阳纲目》《医门法律》《金匮要略广注》《金匮玉函经二注》《张氏医通》《金匮要略心典》《绛雪园古方选注》《订正仲景全书金匮要略注》《医碥》《金匮悬解》《兰台轨范》《金匮要略浅注》《金匮玉函要略辑义》《证治摘要》《高注金匮要略》《金匮方歌括》《经方例释》《退思集类方歌注》《重订通俗伤寒论》《金匮翼》《本草简要》等。 1. 功用主治《金匮要略》记载：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”[1]，其后方书对其主治有所扩展, 唐代《备急千金要方》记载其“治咳逆上气胸满, 喉中不利如水鸡声, 其脉浮者”[2], 较《金匮要略》增加“胸满、喉中不利如水鸡声”等症；宋代《圣济总录》所载“厚朴石膏汤”药物组成与厚朴麻黄汤同，主治与《备急千金要方》厚朴麻黄汤主治相同；明代《普济方》转录《圣济总录》厚朴石膏汤, 并有“厚朴石膏汤，一名厚朴麻黄汤”[3]的记载; 明代《医学纲目》《赤水玄珠》《证治准绳》《济阳纲目》等书籍中均有此方的记载, 除《医学纲目》记载其还可用治“膈气”外, 其它医籍均与前代同; 清代《医门法律》《金匮要略广注》《绛雪园古方选注》《医碥》《金匮悬解》等医籍亦对本方进行了记载与论述, 且大多与《金匮要略》原文相同。故厚朴麻黄汤主治应为咳、上气、胸满、喉中不利如水鸡声、脉浮。 《医门法律》记载厚朴麻黄汤主治：“若咳而其脉亦浮, 则外邪居多”[4], 认为其致病邪气以外邪为主；《金匮要略心典》认为厚朴麻黄汤：“以咳皆肺邪, 而脉浮者气多居表”[5]为主治, 指出其病位在肺, 邪多居表；也有医家认为其病位涉及心、肺两脏, 如《金匮方歌括》载：“表邪激动内饮, 饮气上凌, 则心肺之阳为之蒙蔽”[6]；《金匮要略广注》记载：“咳者, 水寒射肺也, 脉浮者, 停水而又挟风以鼓之也”[7], 认为其症由寒饮内停，风邪引触，肺气上逆所致; 《绛雪园古方选注》中也有类似的记载: “咳而上气作声, 脉浮者, 是属外邪鼓动下焦之水气上逆”[8]；《金匮悬解》记载厚朴麻黄汤：“咳而脉浮者, 其病在上, 是表邪外束, 里气上逆, 肺金郁格而不降也”[9], 认为其主治病症为表邪外束，肺失宣降所致；《经方例释》中记载：“此咳是肺气燥逆所致, 水饮之上泛, 脉之浮”[10]。因此厚朴麻黄汤主治可归纳为寒饮内停, 挟热迫肺所致的咳、胸满、喉中不利如水鸡声、脉浮。 2. 药物用量2.1 历代医籍中的记载收集、整理历代载有厚朴麻黄汤及本方异名方医籍共28部, 梳理其中有药物用量的26部医籍。《金匮要略》记载方中厚朴、麻黄、干姜、细辛用量之比为5∶4∶2∶2，半夏、杏仁、五味子用量比为1∶1∶1，小麦为“一升”，石膏为“鸡子大”。后世除《普济方》《张氏医通》及《重订通俗伤寒论》外，其它医籍中厚朴、麻黄、干姜、细辛之比均与《金匮要略》同；除《圣济总录》《普济方》《张氏医通》外，其它医籍中半夏、杏仁、五味子之比均与《金匮要略》同；方中小麦用量，后世除《圣济总录》《普济方》《张氏医通》《重订通俗伤寒论》，均记为一升；方中石膏的用量，除《备急千金要方》《圣济总录》《普济方》《赤水玄珠》及《重订通俗伤寒论》外，均记为“鸡子大”，详情见表 1。综合历代医籍中有关本方药物用量比例的记载，发现后世多数医籍对本方药量多遵循《金匮要略》原文记载，因此考虑方中各药物用量及其比例为厚朴∶麻黄∶干姜∶细辛为5∶4∶2∶2，半夏∶杏仁∶五味子为1∶1∶1，小麦用量为“一升”，石膏为“鸡子大”。 2.2 衡器计量厚朴麻黄汤中以衡器计量的药物为厚朴、麻黄、干姜、细辛。《后汉书》云: “水一升, 冬重十三两”[11], 易水[12]以此进行换算，一两为15.4 g；柯雪帆等[13]对《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”进行核算得出东汉的一斤应折合为250 g, 一两约15.625 g; 吴承洛[14]在《中国度量衡史》中对古代货币实物考据, 指出汉代1两约13.92 g; 丘光明等[15]比较了大量秦汉权器权量值后提出, 东汉一斤在250 g以下, 暂定为220 g, 则一两为13.75 g。因此汉代一两约13.75~15.625 g, 据此换算厚朴麻黄汤药物用量, 厚朴约为68.75~78.13 g，麻黄约为55.00~62.50 g，干姜、细辛约为27.50~31.25 g。 2.3 量器计量方中以量器计量的药物有半夏、杏仁、五味子、小麦。丘光明等[15]对东汉“大司农”及秦汉权器的权量值分析后提出东汉一升约200 mL; 刘复等[16]测量“新莽嘉量”等量器指出一升为200 mL; 吴承洛等[14]认为东汉一升为200 mL。因此以东汉一升约200 mL，对上述药物进行称量得出：①半夏46 g, 与柯雪帆[13]所测42 g、畅达等[17]所测55.7 g、渠敬文[18]所测45 g相近; ②杏仁54 g, 与柯雪帆[13]所测56 g、畅达等[17]所测53 g相近; ③五味子37 g, 与柯雪帆[13]所测38 g、渠敬文[18]所测37 g相近; ④小麦143 g, 较徐凤凯等[19]所称182 g稍轻。综上，方中半夏约为46 g，杏仁约为54 g，五味子约为37 g，小麦约为143 g。 2.4 拟物计量方中石膏用量以拟物的方法记载为“如鸡子大”, 后世医籍多遵《金匮要略》原文, 有关方中石膏具体用量, 历代对石膏“鸡子大”的认识各不相同, 结合《伤寒论》《金匮要略》中功效相近的方剂、后世医家实测及医家论述等方面综合分析如下。 《伤寒论》《金匮要略》中治疗喘咳含麻黄、石膏的方剂除本方外, 大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢加半夏汤中石膏用量大于麻黄, 莫枚士云：“是皆石膏重于麻黄, 石膏为主, 麻黄为佐, 则解热之权胜”[20]; 喻嘉言云本方为小青龙汤中“加厚朴以下其气, 石膏以清热”[21], 达泄热下气、清肃肺经之效。此外, 小青龙加石膏汤中石膏小于麻黄, 程门雪认为小青龙汤与本方均为“温通化饮、辛凉清热法”, 治疗“热饮水停心下, 咳嗽反满”, 其中“小青龙加石膏化饮重于清热”, 主治“水之坚结不甚者”[22], 石膏量小, 与厚朴麻黄汤所治寒饮内停挟热迫肺之病症不同, 如《皇汉医学》载本方“有似小青龙加石膏汤, 然降气之力为优……宜于热强脉浮者”[23]。 《本草思辨录》记载: “石膏碎为鸡子大称之, 总不在三两之下……今姑即二钱为一两计之, 麻黄六两, 亦不过有今称两半; 而石膏鸡子大一块, 则有今称三两, 是多于麻黄一倍矣”[24]; 此外, 夏志强对《伤寒论》《金匮要略》中含石膏的方剂进行梳理, 总结石膏治咳、上气、喘时, 以八两最为常用, 则石膏用量倍于麻黄[25]。 现代研究者采用估算、排水法、体积换算法等对“鸡子大”石膏进行测量, 其质量范围较大, 如畅达[17]等实测石膏为40 g, 仝小林等[26]以天然鸡子为参照实测为70 g；柯雪帆等估算石膏为50~60 g[13], 渠敬文[18]估算为60 g, 郭明章[27]等估算为91.5 g；黄英杰[28]实测为120 g。上述方法石膏质量相差较大，故对厚朴麻黄汤主治疾病及病机进行探讨，分析方中石膏的用量。 厚朴麻黄汤主治“寒饮内停, 挟热迫肺”, 程门雪认为其主治为饮热之邪较甚的“热饮水停心下, 咳嗽反满”[22]; 亦有医家认为“脉浮”为偏上、偏表之征, 无风寒外候[29], 非在经表邪而为肺家气分之表[6], 或为表邪癃闭而内气上逆[30], 或为水饮上犯所致[31], 因此治疗当重在驱饮肃肺；陈修园以石膏质重, 用之可“降天气而行治节, 使水饮得就下之性而无上逆之患”[6], 故本方应重用石膏以清饮郁之热。 通过对《伤寒论》《金匮要略》中治疗喘咳的含石膏、麻黄方剂中石膏用量进行比较，梳理本草中石膏用量的相关记载，并结合本方功效主治进行分析，其主治表邪激动内饮郁热上逆而发喘咳，方中石膏用量大于麻黄，为其两倍，约为110.0~125.0 g。 2.5 剂量建议明清时期，医家使用本方时用量与前代有所区别，药物用量多较前代减少，如《本草纲目》中记载：“今古异制，古之一两，今用一钱可也”[32]，指出明清时期药物用量与汉代已有较大差异。徐灵胎认为：“自三代至汉晋，升斗权衡，虽有异词，以今校之，不过十分之二”[33]，如《重订通俗伤寒论》中各药物用量较前代记载均减少[34]。中国历史博物馆中清“十两铜砝码”称量结果显示清代每钱约为3.6 g[35]；丘光明在《中国科学技术史·度量衡卷》中对明清度量衡进行考证分析指出一钱为3.73 g[36]，则方中药物如厚朴药量约为18 g。 现代医家使用本方时，药物用量均较原方按汉度量衡换算剂量减少，如陈潮祖在《中医治法与方剂》中记载本方药物用量厚朴15 g，麻黄9 g，石膏24 g，杏仁9 g，半夏12 g，干姜6 g，细辛3 g，小麦9 g，五味子6 g[37]；胡希恕在使用本方时，方中厚朴五钱，麻黄为四钱，石膏用量为一至二两，其余诸药为二至四钱[38]，厚朴用量约为16.5 g；此外，医家如谭日强治疗哮喘时，本方以厚朴10 g，麻黄3 g，石膏10 g等进行治疗[39]，药物用量也明显减轻。 结合历代药物用量记载衍变及医家临床实际用量，方中各药物用量比约为：厚朴∶麻黄∶杏仁∶石膏∶半夏∶干姜∶细辛∶五味子∶小麦(5∶4∶3∶8∶3∶2∶2∶2∶10)，厚朴用量约为15~18 g，其他药物可按此进行换算。 3. 制法及服法本方煎服法为“以水一斗二升, 先煮小麦熟, 去滓, 内诸药, 煮取三升, 温服一升, 日三服。”《汉书》云：“十合为升，十升为斗”[40]，汉代一升约为今200 mL，故一斗二升为2 400 mL。关于本方的煎煮次数, 历代均为“一煮”。《本草通玄》载：“味有厚薄, 气有轻重。若取二煎, 其厚且重者, 尚有功力, 其轻且薄者, 已无余味, 安在其君臣佐使之为哉。”[41]厚朴麻黄汤宣肺化饮、清肺化痰、降气平喘, 取1次煎煮的方法。 关于本方的服用次数, 除《圣济总录》所载厚朴石膏汤“日二服”外, 历代均记载为“一日三次温服”, 方化琪认为“分温日三服, 使腹中药气接连不断, 以尽和里之妙用”[42]; 《金匮指归》载：“内诸药, 煮取三升, 象三阳阳气伏藏土中。温服一升, 日三服, 象一阳得阴开于子, 二阳得阴明于丣, 三阳得阴阖于午也”[43], 认为一日三服顺应人体阴阳，并可使药气连绵一天。故本方煎服法为以2 400 mL水先煮小麦熟，去滓，加入其余药物，煮一次至600 mL，每次200 mL，分3次温服。 4. 总结《古代经典名方关键信息考证原则》提出在药物用量考证中, 应系统研究古代度量衡与现代的对应关系, 在尊重原方用量、考证历史变迁、结合现代研究及保障处方安全的基础上, 参考专家意见及《中国药典》规定以确定药物剂量。本研究分析了厚朴麻黄汤的功用主治、组成药物、剂量及煎服法, 为临床应用及成方制剂开发提供一定的参考。 |
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