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曾 谊 中国防痨协会多学科专业分会副主委、临床分会常务委员患者5月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无乏力，2021-8-26查胸部CT示：右下肺多发结节、斑片状高密度；右肺门、纵膈多发淋巴结肿大；当地医院输液治疗好（具体不详），患者病情无好转，查浅表彩超示：双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝多发淋巴结肿大；复查胸部增强CT：纵膈内及双侧肺门多发肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液，双侧胸膜局部增厚；肝及双肾多发囊肿。又予莫西沙星抗感染，辅以止咳化痰、平喘处理，病情症状缓解后出院。一月余前开始出现腹痛，大便不成形，无恶心、呕吐，无畏寒，2021-9-16于江苏省人民医院查PET-CT示：全身多发淋巴肿大淋巴结，放射性摄取增高；建议:淋巴结穿侧活检。病程中患者无发热，无寒战，无胸痛，无心慌，无恶心，无呕吐，食纳睡眠尚可。 平素健康状况良好。否认高血压,糖尿病,冠心病病史，否认肝炎,结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种史不详。 - T 36.5° ,P105次/分 ,R20 次/分,BP 129/71mmHg。
- 神志清，双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝多发淋巴结肿大， 甲状腺不大，双肺呼吸音粗，右侧明显，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。
- 血常规：WBC 4.99*109/L，LYMPH 0.72*109/L(0.8-4.0）↓，单核细胞计数 0.74*109/L，RBC 4.21*1012/L，HGB：124g/L，PLT 195*109/L
- 淋巴细胞免疫分型：CD3 616个/ul↓，CD4 458个/ul，CD8 125个/ul↓，CD45 851个/ul，Th/Ts 3.66↑
请思考 1、诊断：结节病？肺结核？淋巴瘤？ 2、继续完善相关检查？ 3、治疗方案?
1、继发性肺结核 2、颈淋巴结结核 3、肺结节病? 淋巴瘤？ 1、HREZ 2、泼尼松30mg
- 支气管镜下，黏膜高度充血水肿，右侧中心气道见广泛性分布铺路石状结节，未见明显溃疡、坏死病灶，缺少典型TBTB的镜下表现
- 灌洗液涂片、gene-Xpert亦为阴性，BALF三代测序发现结核的依据
- PET/CT全身多发性深部及浅表淋巴结肿大伴高摄取
- 支气管镜病理、浅表淋巴结、深部淋巴结活检：多灶性上皮样肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应，未见明显的坏死性病灶
- 分子生物学：在结节病的肉芽肿中，约 30% 的伴有分枝杆菌核酸阳性，新发的结节病患者中 48% 有分枝杆菌 DNA 阳性。这提示 M. tb 是 TB 和结节病一个共同的病理生理环节，甚至有人提出以 1.14×103 拷贝 /ml M. tb 基因组为界值区分结节病和 TB
- 免疫学：通过研究 TB和结节病患者对 M. tb 抗原的细胞及体液免疫反应发现，两者都出现升高的促炎因子，包括 TNFα、IL-6 等，结节病患者体内存在有针对结核特异性的 RD1 和 Ag85 抗原的抗体，总的反应性在 44.4%～60%，提示结节病诱导的免疫反应可能是直接针对 M. tb 的
- 两周后，当痰标本连续三天呈抗酸杆菌阴性时，患者出院
- 6个月后，复查胸片左上肺纤维化与结核感染的后遗症一致。然而，发现了双侧肺门增大。HRCT显示纵隔和两侧肺门多个淋巴结肿大，无囊性或坏死性改变
- 简单的从是否伴有干酪坏死性肉芽肿不足以将两者进行区分
- 临床确实存在两者共存的情况，结核性结节病需要引起临床的重视
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