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凶险的抗磷脂综合征,早期防治还有多远?

 juntao859 2022-06-22 发表于河南

原创 桂枝 医学界风湿免疫频道 收录于合集 #EULAR 2022 6个

*仅供医学专业人士阅读参考

看看协和医院的两项研究,也许会有新收获~

抗磷脂综合征(APS)的不良预后一直是临床关注的重要问题,其包括具有生命危险的灾难性抗磷脂综合征(CAPS)、肺动脉高压、肾脏病变、中枢神经系统病变、四肢坏疽等。因此,准确诊断APS并及时干预对于减少患者负担和改善生活质量意义重大。

2022 EULAR年会中的一篇来自北京协和医院的摘要,将抗磷脂抗体(APL)携带者与APS患者的临床特点及预后进行了比较,结果发现在没有其他血栓形成的高危因素前提下,血小板减少症可能是一种独立的APL携带者临床表型。具体内容如何?现行的APS血栓事件预测模型又是什么情况?咱们接着往下看。

摘要截图

血栓形成是APS患者死亡的首要原因

APS的核心特征是患者在血栓形成、异常妊娠后出现持续APL阳性,而APL是针对磷脂结合蛋白的一种自身抗体,包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体以及狼疮抗凝物。

APS可分为原发性与继发性,继发性APS的病因通常是自身免疫疾病。两者的预后相似,10年生存率为90%到94%,尽管生存率并不低,但其高发病率、30%的永久性器官损伤概率,以及超过20%的致残率,仍然让人不得不重视其早期识别和诊断[1]。

APS临床表现多样,其中血栓形成是最重要的标志之一,最常见的静脉血栓受累部位是下肢深静脉,其可能导致肺栓塞从而引发肺动脉高压。动脉血栓最容易导致短暂性脑缺血事件(TIA)或缺血性中风。

除了上述的常发部位之外,APS患者全身上下各个器官、各种大小的动静脉均可形成血栓。因此,血栓形成是APS患者死亡的首要原因,是APS临床实践中不得不关注的重点。

从血栓入手,是否有新发现?

那有没有办法从普适性最高的“血栓形成”对APS进行诊断,甚至是预测呢?在免疫性血小板减少症(ITP)患者中,10%-20%的患者APL阳性却无APS的典型临床表现(尤其是血栓形成相关事件),北京协和医院在单中心的前瞻性队列中,纳入了47例持续APL阳性的血小板减少受试者和55例原发性APS受试者。

其中:APS组的吸烟、高血压和高同型半胱氨酸等血栓性事件相关的高危特征占比高于APL携带组(p分别为0.03、0.04和0.03);并且,APS患者的肾病患病率显著高(p=0.01)。实验室结果和抗体谱检测如图1所示。

图1.APL携带者与APS患者实验室检查及自身抗体谱对比

其中:APL携带者的血小板计数低于APS患者(p=0.0002),而抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、抗心磷脂和狼疮抗凝物的阳性比例相似;三重APL阳性在伴有血小板减少的原发性APS患者中更常见(p=0.04);两组之间的补体水平没有显著差异。

此外,在治疗反应上,APL携带者与原发性APS伴血小板减少患者的完全缓解率(CR)相似,但两组的有效率、无效率和复发率有显著差异(均p<0.0001)。在该研究中的其他分析中,研究者发现原发性APS患者的血栓事件明显多于APL携带者(p=0.0006),虽然血小板减少的APL携带者与原发性APS患者有相似的临床表现,但很少发生血栓事件。

因此,研究团队认为在没有其他血栓形成的高危因素前提下,血小板减少症可能是一种独立的APL携带者临床表型。这表明,APS患者与APL携带者之间存在差异,或可根据两者间的异同点,寻找APS血栓事件的预测方法。

现行的APS血栓事件预测模型,真的可以托大吗?

目前,学界有多种工具可以用于预测血栓事件,如校正后整体抗磷脂抗体综合征评分(aGAPSS)、Padua评分和Caprini评分,但均处于证据水平低或无证据的尴尬境地。

因此,北京协和医院的同一研究团队将aGAPSS、Padua评分和Caprini评分对于APS患者血栓形成的预测能力进行了比较。研究共纳入302例受试者(图2),对受试者诊断时的临床数据、aGAPSS、Padua评分和Caprini评分进行了分析。

图2.研究纳入的受试者情况

其中,所有受试者平均随访36个月。随访期间,共发生62例血栓事件,其中静脉血栓40例(13.25%),动脉血栓22例(7.28%)。长期随访后,受试者1年、3年和5年血栓形成风险分别为8.9%、16.9%和21.3%。

aGAPSS、Padua评分和Caprini评分的一致性指数(即预测与现实的一致性)分别为0.56(95% CI 0.52-0.60)、0.58(95% CI 0.54-0.62)和0.61(95% CI 0.57-0.65)。

预测静脉血栓形成的最佳判别模型为Padua评分,一致性指数为0.64(95% CI:0.60-0.68),预测动脉血栓形成的最佳判别模型为Caprini评分,一致性指数为0.62(95% CI:0.56-0.68)。

分析结果经过校正后,研究者发现3种模型对于确诊后3年内的血栓形成预测都不理想。因此,现行的APS血栓事件预测模型仍需改善,否则早期预防和治疗仍然是纸上谈兵,甚至是天方夜谭。

小结

APS近年来的研究发现了一揽子APL相关的抗体,这导致APS实验室检查的一致性仍然有不小的提升空间。由于APS具有反复发作、发病率高、致死率、致残率不低的特点,人们迫切地想要寻找早期识别APS的方法,然而收效甚微。

因此在临床实践中,对于潜在的APS风险管理,需要敏感地对高危人群实行保护措施,这要求临床工作者至少对血栓事件以及异常妊娠地高危人群的健康异动做到“草木皆兵”,仅有如此,才能防微杜渐、减少不良预后的发生。

参考文献:

[1] Erkan D, Yazici Y, Sobel R, Lockshin MD. Primary antiphospholipid syndrome: functional outcome after 10 years. J Rheumatol. 2000 Dec;27(12):2817-21.

本文来源:医学界风湿免疫频道

本文作者:桂枝

本文审核:陈新鹏 副主任医师

本文责编:橘子

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