《伤寒论》试解No.296

296 少阴病，吐利躁烦，四逆者死。

本条承接《伤寒论》试解No.295，同样也是强调阴病范畴中“有胃气则生，无胃气则死”的情况。

少阴病，为表阴证，此时患者出现燥烦，提示疾病内传（可与《伤寒论》试解 No.4中三阳病内传的表现互参[注]），此时的呕吐、下利、燥烦可由太阴里证里津太虚（而虚阳外越）所致（参见《伤寒论》试解No.29中“烦躁”、《伤寒论》试解No.225之“下利”和《伤寒论》试解No.273之“吐”），也可由正虚邪盛的阳明病所致（即“阳明中寒”，参见《伤寒论》试解No.190、《伤寒论》试解No.194中），即为少阴太阴并病或少阴阳明并病或少阴阳明太阴并病者。

此时若尚有胃气而胃中津液可达四末的话，手足不至于厥冷，因此少阴太阴并病或少阴阳明并病或少阴阳明太阴并病出现手足厥冷，提示现在胃气已败，为难治，预后差。

少阴太阴并病者，相对以纯虚寒为主，无特殊热性症候，相对易治，此时治疗应以四逆汤类方处理，虚寒重者加量以通脉四逆汤、破格救心汤等方处理，不可拖延到四肢厥冷、脉微欲绝等胃绝、亡阳生命体征不稳的程度，否则也为危急重症，死亡几率大。

少阴阳明并病者，当遵从表里证兼具备，里证为里实证时，先解表再攻里的大规律（参见《伤寒论》试解No.164），先处理少阴表证，表解后仍有阳明里证再处理里证，若合方可考虑桂枝加附子汤（加葛根），胃气仍足者可辨证加石膏、大黄等，如桂枝附子汤加石膏，不可拖延到四肢厥冷、脉微欲绝等胃绝、亡阳生命体征不稳的程度，否则也为危急重症，死亡几率大。

少阴阳明太阴并病者，当遵从表里证兼具备时，里虚重时先救里的大规律（参见《伤寒论》试解No.91），已经手足厥冷，速以回阳救逆方处理，待胃气复，再行考虑其他病机（需要急下之的特殊情况除外）。

本条重点讲的传变路线是正气不足患者感受表证起病，而后逐渐演变为里证的过程，临床中需与阳明病日久而传入阴病者在治疗上作区分，虽然二者都是多病机夹杂之复杂症候，但前者因既往正气不足，需多关注扶正气/胃气；后者因长期里邪实证，需多注意控制邪气以防其发展。不可拖延到四肢厥冷、脉微欲绝等胃绝、亡阳生命体征不稳的程度，否则也为危急重症，死亡几率大。

[注]燥烦，即以不能自控的烦燥为主，烦为自己尚且能强行控制，燥为自己无法控制，《伤寒论》试解No.110、《伤寒论》试解No.134中“燥烦”均为医者误用汗、火、下等伤津液之法，导致津液大伤，从而使三阳病陷入里证「正虚邪盛」的表现；《伤寒论》试解No.269中“燥烦”也可为正气（津液）耗损从而陷入阴病所出现。