306.枳术丸详解研讨 本资料由朱永库老人,在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑,目的是在自己用方时,便于找方,使用方便。本篇主要是分析了,枳术丸药方的详解和研讨,供有缘人对症选药方。 组成;;白术6克 枳实3克 加减 1.若脾虚较重者,宜加党参、红枣、甘草,以助健脾; 2.若见腹泻者,可加茯苓、薏苡仁,以渗湿止泻; 3.若食积明显者,宜加神曲、山楂、麦牙等以消食和胃。 枳术汤 方剂;枳实12克 白术6克 [主治] 脾虚气滞食积证。胸脘痞满,不思饮食,食亦不化,舌淡苔白,脉弱。 本方为治脾虚气滞食积证的常用方,亦是健脾消痞之基本方。临床 运用时以食少脘痞为证治要点。气滞水停证。心下坚,大如盘,边旋盘,舌苔白滑,脉弦滑。本方现常用于消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属于脾虚气滞食积者。1、胃脘痛 2、 厌食证 枳术丸 (张洁古方,录自《内外伤辨惑论》卷下) [组成] 白术二两(60g) 枳实麸炒黄色,去瓤一两(30g) [用法] 上为极细末,荷叶裹烧饭为丸,如梧桐子大。每服五十九,用白汤送下, 不拘时候(现代用法:共为极细末,糊丸,每服6—9g,荷叶煎汤或温开水送下,日2次)。 . [功用] 健脾消痞。 [主治] 脾虚气滞食积证。胸脘痞满,不思饮食,食亦不化,舌淡苔白,脉弱。 [病机分析] 本方所治乃脾胃虚弱,食积气阻所致。脾虚失运,胃纳无力,则不思 饮食,食亦不化;饮食内停,阻滞气机,故胸脘痞满。舌淡苔白,脉虚,皆脾虚之征。 [配伍意义] 脾虚宜补,气滞宜行,食积宜消,若健脾而不消痞,则积滞难去;消 痞而不健脾,即使积滞暂去,犹有再积之虞。唯有健脾与消痞双管齐下,方能正邪兼 顾。方中白术用量倍于枳实,重在补脾益气燥湿,以助脾之运化,脾得补得燥,则运化 自复;臣以枳实行气化滞,消痞除满。李呆谓:“本意不取其食速化,但令人胃气强实, 不复伤也”(《内外伤辨惑论》卷下)。更以荷叶烧饭和药为丸,其中荷叶性善升清,与 枳实相伍,一升清,一降浊,清升浊降,脾胃调和;烧饭养脾胃,以助白术。本方组成 虽简,但寓意深刻,为健脾消痞之平剂。 枳术丸的配伍特点为,消补兼施,补重于消,寓消于补。 [类方比较] 枳术丸与健脾丸皆系消补兼施之剂,且补大于消,均用于脾虚食积 证,但各有特点。其中前方药简性平,对于上证较单纯者相宜;而后方用药较多,照顾 亦全面,补脾消食之力皆大于枳术丸,兼能渗湿止泻,适应证又见便溏、苔腻微黄等证 较复杂者。 [临床运用] 1.证治要点 本方为治脾虚气滞食积证的常用方,亦是健脾消痞之基本方。临床 运用时以食少脘痞为证治要点。 2.加减法 若脾虚较重者,宜加党参、大枣、甘草,以助健脾;若见腹泻者,可 加茯苓、苡仁,以渗湿止泻;若食积明显者,宜加神曲、山楂、麦芽等以消食和胃。 3.本方现常用于消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属于脾虚气滞食积者。 [源流发展] 本方是张洁古由《金匮要略》枳术汤衍变而来。枳术汤中枳实之用量 倍于白术,且用汤剂,原书主治:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作”。其证属于 气滞水停。治当行气消痞。故重用枳实,意在以消为主,且宜速去。张氏针对脾虚气滞 食积证,变换枳、术用量,即重用白术,又用荷叶烧饭为丸,意在以补为主,再易汤为 丸,治以缓消。两方用药虽同,但由于药量比例和剂型的不同,故其功效亦有缓急之 异。张璐赞曰:“二方各有深意,不可移易”(《张氏医通》卷16)。此为洁古活用仲景方 的例证。其后,《丹溪治法心要》卷4枳术丸,加木香、陈皮、山楂、神曲、麦芽、半 夏、姜黄,又增消食和胃之功,主治痞证,心下满而不痛者。《文堂集验方》卷l枳术 丸,加陈皮、赤芍,治食积泻,或胀或痛,痛甚而泻,泻后痛减,得食又痛,粪色白 者。再者,《内外伤辨惑论》卷下的曲蘖枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、三黄枳术 丸,《医学入门》卷8的橘半枳术丸,《景岳全书.古方八阵》卷54的香砂枳术丸,均由 枳术丸加味而成,可见本方对后世影响之深远。 [疑难阐释] 关于本方用法 本方二味碾为极细末,以“荷叶裹烧饭为丸”,立意 不凡。荷叶苦涩性平,虽出于污泥,但玉立于水上,清芳挺拔,尤善升发脾气,以其烧 饭为丸,且谷类本身即有实脾益胃之功,荷、米相伍,既顺脾主升清之性,又助白术补 中之力。恰如李呆所言:“食药感此(荷叶)气之化,胃气何由不上升乎?……更以烧饭 和药,与白术协力,滋养谷气而补令胃厚,再不至内伤,其利广矣大矣”(《内外伤辨惑 论》卷下)。 [方论选录] 1.李呆:“白术苦甘温,其甘温补脾胃之元气,其苦味除胃中之湿热,利腰脐间血, 故先补脾胃之弱,过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒,泄心下痞闷,消化胃中所伤。 此一药下胃,其所伤不能即去,须待一两时辰许,食则消化,是先补其虚,而后化其所 伤,则不峻利矣。……荷叶之体,生于水土之下,出于秽污之中,而不为秽污所染,挺 然独立,其色清,形乃空,清而象风木者也,食药感此气之化,胃气何由不上升乎?其 立意用此一味为引用,可谓远识深虑,合于道者也。更以烧饭和药,与白术协力,滋养 谷气而补令胃厚,再不至内伤,其利广矣大矣。”(《内外伤辨惑论》卷下) 2.吴昆:“健脾消痞,此方主之。一消一补,调养之方也。故用白术以补脾,枳实 以消痞,烧饭取其香以益胃,荷叶取其仰以象震。象震者,欲其升生甲胆之少阳也。此 易老一时之方,来东垣末年之悟,孰谓立方之旨易闻耶”(《医方考》卷4) 3.张介宾:“洁古枳术丸,以白术为君,脾得其燥,所以能健;然佐以枳实,其味 苦峻,有推墙倒壁之功。此实寓攻于守之剂,惟脾气不清而滞胜者,正当用之,若脾气 已虚,非所宜也。”(《景岳全书。古方八阵》卷54) 4.张璐:“海藏曰:东垣枳术丸,本仲景枳术汤,至晚年道进,用荷叶烧饭为丸, 取留滓于胃也。太无日:《金匮》治水肿心下如盘,故用汤以荡涤之;东垣治脾不健运, 故用丸以缓消之。二方各有深意,不可移易。”(《张氏医通》卷16) 5.徐大椿:“脾虚气滞,不能磨食,而饮食易伤,故中脘痞结,谷少肌消焉。枳实 破滞气,力有冲墙倒壁之功,白术补脾元,俾复坤土健运之职,荷叶煨饭为丸,使滞化 气行,则脾土健运有常,而痞结自开,安有饮食易伤、谷少肌消之患哉?此健中消滞之 剂,为脾虚食滞痞结之专方。”(《医略六书。杂病证治》卷8) 6.费伯雄:“一补脾,一去实,简当有法,勿以其平易而忽之。”(《医方论》卷4) 7。蔡陆仙:“此乃治脾虚食积生痰之方,凡中气虚而有痰者,宜服之。有消补兼行, 去痰不伤气之效力也。”(《中国医药汇海.方剂部》) [评议] 前贤从不同角度剖析了本方配伍意义,有助于后学理解。李呆强调枳术丸 消补兼施,消不伤正的配伍特点:“是先补其虚,而后化其所伤,则不峻利矣”。费伯雄 进而指出“一补脾,一去实,简当有法,勿以其平易而忽之”。张璐着重比较枳术丸与 枳术汤,认为“两方各有深意,不可移易”,可谓画龙点睛之笔。另外,蔡陆仙将该丸 用于“中气虚而有痰者”,扩大了应用范围,可供临证参考。 [验案举例] 胃脘痛 《新疆中医药》(1994,4:64):某男。患胃脘痛3年多,痛 连胁肋,不喜按,食后痛更甚,口干苦,便燥,胃肠钡餐透视为胃窦炎,十二指肠炎。 投药炒枳实80g,生白术60g,制元胡50g,冰片2g,研细粉,早中晚各7g,米汤送服。 1月后复诊,疼痛消失,诸症皆除。 [临床报道] 厌食证 用本方治疗小儿厌食症70例,将患儿按中医辨证分型标准, 分为脾失健运组28例,胃阴不足组、脾胃气虚组各21例。治疗前三组性别、年龄、病 程、日摄食量均较接近,无统计学差异(P>0.05)。全部病例均口服枳术丸,按不同 年龄给不同剂量。观察三种不同证型厌食症治疗前后日摄食量的变化、临床症状积分的 变化以及不同证型与疗效的关系。结果:三组治疗后日摄食量的增加,与治疗前相比, 均有统计学意义(P<0.05)。其中脾失健运和胃阴不足二型与治疗前相比,有非常显 著性差异;对三组不同证型组食欲、腹胀、饮水、大便、精神、面色、出汗等7项症状 治疗前后的积分进行比较,结果显示:脾虚健运型治疗后各项症状积分比治疗前明显减 少,有高度显著性差异(P均<0.01);胃阴不足型除精神积分与治疗前无差异外,其 余6项积分与治疗前积分也有显著差异(P均<0.02一O.01);脾胃气虚型的腹胀、饮 水2项症状积分治疗前后无显著差异,其余各项症状积分均有显著差异(P<0.05— 0.01);三种证型疗效比较经Ridit分析,表明胃阴不足型与脾失健运型疗效接近(P> O.05),二者与脾胃气虚型疗效有显著性差异(P<0.05)。提示枳术丸对脾失健运、胃 阴不足二型的疗效优于脾胃气虚型L1j。 . [实验研究] 1.对肝糖原等的影响 枳术丸灌服能明显增加正常小鼠肝糖原而明显降低血糖, 能明显提高正常小鼠对碳末的吞噬能力,提高小鼠耐缺氧能力。该丸并有增加大鼠胆汁 分泌和抑制正常小鼠胃肠推进趋势L2j。 2.对胃排空肠推进作用的影响 枳实与白术以不同比例组方即枳实与白术,按2:1、 1:1、1:2三种比例配伍组方(枳术丸为1:2),对胃排空肠推进有如下影响:三种比例的配 方均可使正常情况下胃酚红残留率增加,而以枳术丸最明显,与对照组有显著性差异(尸 <0.05)。说明枳术丸组可明显增强胃的受纳和贮存食物的功能,为食物的消化提供必要 的时间。其他两组药物也有此种趋势,但不明显。对后三段肠管酚红残留率,则枳术1组 (枳实:白术:2:1)较正常组明显增加(P<0.05),枳术2组(枳实:白术:1:1)较正常组 也有所增加,三组按枳术1组>枳术2组>枳术丸组顺序减少,说明枳术丸组给予了足够 时间使食物在肠内得以充分吸收。若用新斯的明加强胃肠肌肉阵挛性收缩,使胃排空肠 推进加速(即胃残留率明显减少,肠中残留率明显增多),结果三组药均可延缓胃排空和肠 推进,其延缓肠推进作用按枳术丸组>枳术2组>枳术1组顺序增强,并且枳术丸组与枳 术1组之间有显著性差异(P<0.01)。说明枳术丸组的调整作用最好。若给予阿托品造 成胃肠肌肉松弛,使其胃排空肠推进作用减弱,结果枳术丸组与对照组有明显差异(P< 0.05),显示枳术丸有明显的胃排空与肠推进作用L3j。 3.对离体肠段的作用 将枳术丸应用水煎法、分煎法和渍药绞汁法分别对动物进 行离体肠段抑制作用的实验观察。结果:水煎组的家兔离体肠段出现了较强的抑制作 用,收缩幅度降低,频率减少,对照组无抑制作用。各组抑制作用强弱如下:水煎组>渍药绞汁组>分煎组>对照组L4j。 [附方] 枳术汤 (《金匮要略》) 枳实7个(12g) 白术二两(6g) 以水五升,煮 取三升,分三次温服。腹中软即当散也。功用:行气消痞。主治:气滞水停证。心下 坚,大如盘,边如旋盘,舌苔白滑,脉弦滑。 枳术丸与枳术汤尽管组成相同,为消补兼施之剂。但是各有侧重,丸中白术用量倍 于枳实,意在以补为主,功能健脾消痞,主治脾虚气滞食积证;而汤中枳实用量倍于白 术,偏重于消,行气消痞之力较胜,用于气滞水停证。此外,两方剂型亦不相同,所以 功效缓急有异,补消各有侧重,可见制方之妙。 .
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