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肺通气功能诊断及报告解读 肺功能诊断常用的概念：肺量计的指标≥正常值下限(LLN)为正常。如肺功能报告没有LLN，则可采用主要指标FVC、FEV1预计值≥80％为正常，FEV1／FVC>92％预计值为正常。肺通气功能正常指各种肺容积参数、通气功能参数皆在正常范围内。 (一)肺通气功能障碍的类型 分为阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍以及混合性通气功能障碍。小气道功能障碍是介于正常与阻塞性通气功能障碍的一种类型。通过通气、容积参数及F-V曲线的形态可以判断何种类型的通气功能障碍，见表2及图4。 1．阻塞性通气功能障碍：指气流吸人和／或呼出受限引起的通气功能障碍。其特征是FEV1／FVC降低。 2．限制性通气功能障碍：指肺扩张受限和／或回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是FVC(VC)<LLN或80％预计值，FEV1／FVC正常或升高。如能检测肺总量(TLC)，则以TLC下降作为金标准。 3．混合性通气功能障碍：指同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。 4．小气道功能障碍：指反映小气道功能的流量参数FEF50%、FEF75%和FEF25%-75%下降，MEFV曲线略向容量轴凹形，常规通气功能参数FVC、FEV1、FEV1/FVC尚在正常范围。当FEF50%、FEF75%和FEF25%-75% 3项指标中有2项低于65％预计值，可判断为小气道功能障碍。常见于慢阻肺高危患者、哮喘的缓解期以及老年人和长期吸烟者。 （有大看大）：当大气道有阻塞或混合通气障碍，可不看小气道。 （无大看小）：当无阻塞或混合通气障碍时，需判断小气道功能障碍情况。   (二)肺通气功能障碍的分级 无论阻塞性、限制性或混合性通气障碍，通气功能障碍的分级均按照FEV1占预计值（pre）％来判断，有5级分法。  肺功能检查与支气管哮喘 支气管哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为主，其定义包含了随时间而变化的呼吸道症状病史，如喘息、 呼吸困难、咳嗽、胸闷等，并伴有可变的呼气气流受限。肺功能检查可用于哮喘的诊断与鉴别诊断，疾病严重程度的判断、疗效的观察及指导治疗方案。常用于气道可变性气流受限的肺功能检查方法包括支气管激发试验、支气管舒张试验及PEF的测定。哮喘的诊断标准除有可变的呼吸道症状病史外，还应有可变的呼气气流受限诊断，即满足以下条件之一： 1.舒张试验阳性：吸入200~400 μg沙丁胺醇10~15 min后，FEV1较基线水平改善>12%且改善量>200 ml。 2.PEF：两周监测PEF（2次/d），平均日内变异率>10%。 3.运动激发试验阳性：运动后FEV1较基线水平下降>10%且改善量>200 ml。 4.激发试验阳性：乙酰甲胆碱或组织胺激发 FEV1降低≥20%。 5.随访肺功能变化：不同就诊时间中FEV1改变值>12%且改善量>200 ml除外呼吸道感染。 此外，在哮喘的严重程度及疾病发展分期中，肺功能指标也有很重要的作用，如根据肺功能FEV1占预计值的百分比、PEF占个人最佳值的百分比及两者的变异率对哮喘慢性持续期病情严重程度进行分级。  肺功能检查与慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限为特征。我国40岁以上人群慢阻肺的发病率已达13.7%，慢阻肺的早期筛查、早期诊断、治疗和管理是预防和控制该疾病的关键。肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%，也是早期筛查的主要手段。此外，肺功能也作为判断慢阻肺严重程度一个参考指标，根据吸入支气管舒张剂后的FEV1占预计值百分比将慢阻肺分为4级，见表。但是在临床工作中，肺功能的严重程度不一定与慢阻肺的严重程度相匹配，还需要结合慢阻肺的症状及急性加重次数等综合评估。  肺功能检查与外科手术评估 肺功能检查是评估受试者手术耐受程度、麻醉风险、手术方式选择以及预测术后并发症及预后情况的重要方法。现今，大多数外科手术都将肺功能检查作为手术前必备的评估项目之一，同时作为术后疗效观察的一个重要指标。美国胸科医师学会推荐，长期吸烟或呼吸困难者行心脏或上腹部手术，呼吸困难病因不明或慢性肺疾病者行脑、颈或下腹部手术以及所有胸部手术者均应行术前肺功能检测。常用的评估手术风险的肺功能检查包括肺通气功能（FEV1）、肺弥散功能（DLCO）及心肺运动试验等。对于行肺部切除术的患者，术后预计 1 秒钟用力呼气容积（PPO FEV1）和术后预计弥散量（PPO DLCO）在评估手术风险中有重要意义。 A.PPO FEV1和PPO DLCO均>60%，则表明围手术期的死亡风险及心肺合并症发生的风险较低。 B.若 30%≤PPO FEV1或PPO DLCO<60%，表明需要进一步的测试，如步行试验来预测风险。 C.若PPO FEV1或PPO DLCO<30%，则表明围手术期死亡风险及心肺合并症发生的风险增加，可进一步采用心肺运动试验来明确手术风险。 判读步骤  首先要判定肺功能结果的可靠性 判断肺功能是否达到质量控制标准，一般从两个角度： 1. 单次用力肺活量的可接受性 如何判断单次用力肺活量的可接受性？其实就两方面： （1）看图：升陡尖（F-V 曲线起始陡直，有 PEF 尖峰），降平滑（无顿挫），环闭合（吸气呼吸曲线闭合），平台六（V-T 曲线达到平台，且持续至少 6s）。 （2）看数（简单点，可以只看外推容积）： 外推容积（V back extrapolation，有的报告中写 EV 或者 Vexp，这个取决于肺功能软件）绝对值应< 150 ml 或小于 FVC 的 5%(取较大值)。 用力呼气开始至达到峰流速时间（FET-PEF）＜0.12s（和外推容积类似，反映呼气够不够猛）。 用力呼气时间（FET）>6s（成人），V-T 曲线上也有反映。 其次肺通气功能判读流程：判定类型→严重程度 判读过程也是围绕这一点，如下图所示共有 6 步：  第1、2步：判断有无阻塞性通气障碍。（一秒率） FEV1/VC＜92%或FEV1/FVC＜92%。或看F-V环有没有内侧凹陷，如下图。  气流吸入和(或)呼出受限引起的通气功能障碍。 以FEV1/FVC降低，肺总量升高或不降低为诊断原则。结合病史(如长期吸烟、有慢性咳嗽病史、活动后气急、发作性气喘及影像学改变提示肺无异常或有肺气肿改变或有气管－支气管异常等)有助于阻塞性通气功能障碍的诊断， 具体诊断标准涉及下述4种情况。 (1)FEV1/FVC占预计值%<92%，肺总量不下降，常有残气量、FRC、RV/TLC、FRC/TLC的升高或不下降，即使FEV1占预计值%>80%也诊断阻塞性通气障碍，这常见于基础肺功能较好的患者。 (2)FEV1/FVC降低(不考虑幅度)伴FEV1占预计值%<80%，肺总量不下降。常有残气量、FRC、RV/TLC、FRC/TLC的升高或不下降。这常见于基础肺功能相对较差的患者。 (3)FEV1/FVC在界限值附近(如91%或93%)，FEV1正常，MEFV曲线低容积部分明显凹陷，反映小气道功能的参数(FEF25%－75%、FEF50、FEF25)明显下降。肺总量、残气量、FRC、RV/TLC、FRC/TLC正常，这常是早期、轻症患者的表现。 (4)FEV1/FVC正常，FVC(或肺活量)、FEV1下降，肺总量正常。MEFV曲线有明显凹形改变和低容积流量的下降。主要见于小气道陷闭为主的患者。 在轻中度阻塞患者，肺活量多正常，在中重度患者多下降。也常因气体分布不均和通气血流比例(V·/Q·)失调而出现DLCO和DLCO/VA下降。 上述(1)、(2)、(3)的核心是FEV1/FVC下降(有阻塞)，肺总量不下降(无限制)。若仅测定肺活量和通气功能(即简易测定)，且肺活量(或FVC)正常(无限制)，就可诊断阻塞性通气功能障碍，无需进行肺总量(或FRC)的测定，这主要见于轻、中度阻塞患者；因中、重度阻塞患者常不能充分呼出FVC(即FVC下降，甚至肺活量下降)，需重复呼吸法或体容积描计法测定FRC协助诊断。上述(4)在单纯通气功能测定时表现为限制性通气功能障碍；若高度怀疑阻塞存在，亦需重复呼吸法或体容积描计法测定FRC协助诊断。(2)必要说明：①一般阻塞性通气障碍指呼气障碍，因为常规测定的是呼气参数，但有部分患者以吸气障碍为主要或唯一表现，如上气道阻塞或胸腔外大气道非固定性阻塞，故常规肺功能基本正常不能排除吸气障碍。有呼吸困难病史，而常规肺功能、心功能皆基本正常者或不能解释临床症状者需注意吸气参数及其相关曲线，主要是最大吸气流量－容积(MIFV)曲线的检测，以及颈部大气道的一般检查和影像学检查。②理论上有阻塞性通气障碍的患者皆应常规做气道舒张试验，但实际上主要用于初次诊断；或已证实的可逆性气道阻塞，治疗后仍有阻塞性通气功能障碍，随访其可逆性变化，为调整治疗方案提供依据。单纯随访肺功能变化，可不做舒张试验。 第3步：看有无限制性通气功能障碍（如VC＜80%，有限制） 通过 FVC ≥ 80% 预计值初步判定有无限制性通气功能障碍。 为什么说初步呢，因为判断限制的金标准为肺总量（TLC），这需要体描箱或者借助一氧化碳弥散检查来测定。比如当残气量（RV）增加，但 TLC 正常或轻度升高，此时亦可能出现 FVC＜80%，就属于假性限制性通气功能障碍。 肺扩张受限和(或)回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是FVC(或肺活量)<80%，FEV1/FVC正常或升高。肺总量、残气量、FRC下降是重要的辅助诊断标准。常有DLCO下降，DLCO/VA可下降或正常(具体差别见上述)；RV/TLC可正常、下降或升高，这主要取决于肺扩张或回缩影响的程度。 混合性：阻塞+限制。 (1)常用诊断标准：FEV1/FVC下降，同时伴随肺总量和肺活量下降。符合该标准的诊断没有异议，不符合该标准也可能是混合性通气障碍(见下述)。(2)诊断原则和要点：①先明确阻塞存在，即FEV1/FVC下降，此时应该伴随肺总量正常，肺活量、残气量、FRC也基本正常(轻度或轻中度阻塞，不影响肺容积)；或肺总量正常或升高(后者主要见于肺气肿，下同)；肺活量降低，残气量、FRC升高(中重度阻塞必然导致呼气末容积增大)。对前者而言，肺总量、肺活量降低(常伴随FRC、残气量降低)，则应诊断合并限制性通气功能障碍；对后者而言，肺总量、残气量、FRC在正常低限水平，就应诊断合并限制性通气功能障碍。也常有DLCO下降。②先明确限制存在，即肺总量、肺活量下降。因肺容积缩小，呼气时间缩短，FEV1/FVC应升高，下降或在正常低限水平则提示合并阻塞性通气功能障碍。 推荐用(1)的诊断原则。  第4步：判定通气功能障碍的严重程度（看FEV1第一秒用力呼气量） FEV1 决定通气功能障碍的严重程度，不管是阻塞性、限制性还是混合性，严重程度都是根据 FEV1 来划分。FEV1实测占预计值％来判断。需要注意的是肺功能：五分类（舒张前）。
第5步：看有无小气道功能障碍 小气道是指吸气末管径 ≤ 2 mm 的支气管，因其数量多，总横截面积大，对气流的阻力仅占总阻力的 20% 以下。 再是看有无小气道功能障碍（MMEF75/25、MEF50 、MEF25 任意两个<65%，考虑存在小气道功能障碍）。 因这这些指标反映的是呼气中末期，我们称之为中末期呼气流速下降。 但如果存在阻塞、限制，则不需报告小气道功能障碍。 第6步：判断最大通气量（MVV） 用以了解肺组织的弹性、气道通畅性、胸廓的弹性和呼吸肌的力量，是评估肺通气储备功能的指标，常用来了解胸、腹部外科手术的危险性。 MVV 实测值占预计值的 80% 以上为正常，有学者建议当 MVV > 65% 预计值可行全肺切除；MVV>50% 预计值可行肺叶切除；MVV < 50% 预计值一般不宜做肺切除手术。 MVV 与 FEV1 呈良好的线性相关，故临床上亦有用 FEV1(L)x40 换算间接 MVV。 按照实际值占预计值的百分比，划分为4等级： 正常（≥80%），轻度下降（<80%），中度下降（＜60%）和重度下降（<40%）。 再次评估换气功能 弥散功能：指某种气体通过肺泡膜从肺泡向毛细血管扩散到达血液内，并与红细胞中血红蛋白结合的能力。因此，凡是能影响这一过程的因素都能影响弥散功能。 常见因素：呼吸膜两侧的气体分压差（如高原的环境低压）、气体的溶解度、弥散的距离（如肺纤维化、肺水肿）、弥散的面积（毁损肺、肺气肿）以及血红蛋白异常（如贫血、失血）等。 又因 CO2 弥散能力是 O2 的 20 倍，故临床上一般不存在 CO2 的弥散功能障碍。 常用指标： 1. 肺一氧化碳弥散量（DLCO、TLCO）指 CO 气体在单位时间及单位压力差条件下所能转移的量，是反映弥散功能的主要指标。 2. 一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（DLCO/VA），又称为弥散常数，由于弥散量受到肺泡通气量影响，肺泡通气量减少可导致 DLCO 减少，故常以此值作矫正，以排除肺容积对弥散量的影响。 3. 一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值（DLCO/Hb），因严重贫血时弥散值将受到影响，因而亦常以此值矫正。 严重程度根据DLCO占预计值的百分比分为 4 级：（同MMV的程度） 正常（≥80%）、轻度（60%≤DLCO %<80%）、中度（40%≤DLCO %<60%）及重度（<40%）。 激发试验：在试验过程中，当 FEV1 较基础值下降 ≥ 20% 时，可判断为激发试验阳性；若吸入最大浓度后，仍为达上述标准，则为激发试验阴性。阳性意义：表明患者气道呈高反应性，有助于对哮喘的诊疗。 舒张试验：用药后 FEV1 变化率较用药前增加 12% 或以上，且 FEV1 绝对值增加 > 200 mL 则为阳性。阳性意义：提示患者的气道呈高反应性，同时也提示气流受限是因气道平滑肌痉挛所致，经用舒张药物治疗可以缓解，且对所用药物敏感。 实际上支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘，但阳性者并不一定就是哮喘。 因为许多其他疾病，如变应性性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、支气管扩张症、长期吸烟等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性。 其区别是阳性时吸入激发药物的累积剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。  注意：
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