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对于学中医的朋友来说，小青龙汤这张方子应该说是耳熟能详，从方剂学到中医内科学，从《伤寒论》到《金匮要略》，都可以看到这个方子的身影。我对于这张方子，无论是方药组成，还是表寒里饮的病机，都烂熟于心。但，临证时仍不能准确使用。 有人说，这个方子用好了，其效如神！ 又有人说，这个方子能拔肾气、动冲气，而不敢贸然使用。 在经方家的眼里，小青龙汤是治咳喘常用方之一。 而在时方家的眼里，治疗咳嗽首选方为止嗽散。 张仲景的《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”太阳伤寒证，用了发汗解表的方法，病没有好，表邪仍然存在，对于太阳伤寒，发汗解表是正确的治法，为何没有效？是因为心下有水气，水气就是水饮，发汗引动水饮上逆则出现干呕，寒邪闭表，正气趋向于皮肤肌表则发热，肺气郁闭则咳。 《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”对比第40条，我们发现有些不同，同样是伤寒兼有心下水气，第40条是经过了发汗解表的治疗，而本条没有，本条没有干呕一症，说明干呕的出现是因为使用了发汗的治法引动伏饮，咳、喘、发热这些症状都有，第40条有或渴，而本条不渴。发汗伤了津液会出现口渴，不渴是因为水饮内停。服完小青龙汤出现渴，辛温的药物温化水饮的同时也会少量伤及津液，所以出现微微的口渴，此时的口渴是短暂的，并不是误治。待津液恢复则口渴止。
小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、芍药、炙甘草八味药组成，为了便于理解和记忆，可将八味药分为三组： 解表寒：麻黄、桂枝 化水饮：干姜、细辛、半夏 敛肺气：芍药、五味子 炙甘草调和诸药为使。 可以清晰的看到，组方是为针对病机而设，麻黄配上桂枝，发汗解表力量很强，使邪从外而解，干姜、细辛、半夏，辛温化饮从内治，为了牵制麻、桂的峻汗，用了酸收的芍药和五味子，同时五味子也能敛肺止咳，芍药配桂枝也是常用的组合，如桂枝汤。用组方精当，配伍严谨来形容小青龙汤，一点也不为过。 关于小青龙汤中的药物剂量，原方几乎为等量，对于典型的外有伤寒，里有水饮的患者，使用本方疗效如神。当病证非典型时，常需要加减使用。表寒较轻时，减少麻黄、桂枝用量，水饮不甚时，减少干姜、细辛用量，因半夏现在多为姜半夏或法半夏，疗效不如生半夏，所以其剂量仍用原方9-12克。山西中医学院高建忠老师对没有表寒，甚至温病咳喘也用本方，其麻黄、桂枝、干姜常取小量，酌加化痰清热之品，常常收到满意疗效。
小青龙汤最常见的病症是咳、喘，以咳嗽多见，翻阅书籍也发现，本方常用于治疗过敏性鼻炎，但反过来并不成立，并不是见着过敏性鼻炎都用小青龙汤治疗。小青龙汤的应用指征是表寒里饮，只有符合这一病机方可选用。用于治疗过敏性鼻炎属于小青龙汤的扩展运用，对于内伤引起的咳嗽也可以用本方加减。 本人曾用该方治疗一同事咳嗽三个月，遍服各种中西成药，输液打针不效，见其舌苔水滑，脉沉弦，咳嗽痰少而白，两剂取效，五剂而愈。并没有典型的恶寒表证，也没有发热，治好了应该属于巧合。现在想起来，很多人感冒了一般都会用寒凉的清热解毒消炎药，或者抗病毒，抗生素一类的药物，邪气在表应该解表，伤寒者，发汗解表，温病者，辛凉透表，误用寒凉药引邪入里，导致久咳不愈，表面上看好像症状缓解了，实则是加重了，表证的症状被掩盖，咳嗽是人体的一种自救反应，治疗应该顺应这种作用趋势，使邪气由表而解。小青龙汤中麻、桂能够开表，使邪有出路，姜、细、夏温化饮邪，最终咳嗽得愈。 南京中医药大学黄煌教授对本方的应用指征总结为“水样的鼻涕，水样的痰”，痰和鼻涕都是清稀的，象水一样，非常形象，这属于典型的水饮症状，临证时可以参考。
小青龙汤方歌： 小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸； 辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同。 小青龙汤常用加减药物： 少阴阳气不足者加附子，阳明里热口渴加石膏，咳嗽加杏仁，便秘加瓜蒌、莱菔子，痰多加紫菀、冬花，咽喉不利加射干、桔梗，风热加蝉蜕、僵蚕。 对于很多的方子，我们仅仅只是记住了背住了，但却没有真正理解，到了临床反而识别不了。知其然，还要知其所以然，弄懂每一首方子背后的病因病机显得尤为重要，只有这样，临证时才能灵活加减化裁。 个人简介 何健，中医硕士研究生，执业中药师，酷爱中医，矢志岐黄，耽玩中医十余载，理论功底扎实，熟读中医四大经典，旁通各家学说，融合伤寒与温病，推崇经方，不薄时方，勤于笔耕，已撰写公众号文章百余篇，私塾李东垣，临证重视脾胃，主张针灸和中药结合，擅用历代经典名方化裁治疗内科、妇科以及儿科常见病和多发病。 主治：感冒发烧、咳嗽、咽炎、扁桃体炎、过敏性鼻炎、牙痛、口腔溃疡、慢性胃炎、慢性肠炎、顽固性便秘、胆囊炎、头痛眩晕、失眠心悸、自汗盗汗、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、风湿关节炎、荨麻疹、痤疮、痛经、月经不调、乳腺增生、子宫肌瘤、更年期综合征、免疫力低下、慢性疲劳综合征等。 |
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