糖尿病肾病能否逆转？重点是做好早期筛查与诊断！

40 岁的李先生，糖尿病病史长达 6 年，口服二甲双胍和格列美脲，血糖水平一直控制的很好。

可一个月前的体检却出现了异常：

B 超显示轻度脂肪肝，血脂轻微异常。

基于李先生的病情，医生诊断为糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）。于是，李先生分别接受了中医和西医的治疗，虽然肝功能转氨酶降到了正常范围，但肾脏各项指标并无明显下降：肾功能肌酐 132 μmol/L，尿素氮 5.0 mmol/L，尿酸 450 μmol/L。

李先生很疑惑：明明血糖一直控制的很好，为什么肾脏指标会出现异常且难以下降？还能逆转正常吗？ 

截至 2021 年，全球成年糖尿病患者数量已高达 5.37 亿。其中，约有 670 万人死于糖尿病或其并发症，占全球全因死亡人数的 12.2%^[1]。

而 DKD 作为一种常见但又易被低估的糖尿病并发症，会给患者带来极为严重的伤害。我国约 20%～40% 的糖尿病患者合并 DKD，现已成为慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）和终末期肾病的主要原因^[2]。

DKD 是由糖尿病所致的CKD，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（Urine Albumin-to-Creatinine Ratio，UACR） ≥ 30 mg/g 或估算的肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）< 60 mL·min^-1 ·（1.73 m²）^-1，持续超过 3 个月^[3]。

新确诊的糖尿病患者中约有 20% 的患者会伴有蛋白尿，虽说李先生血糖控制的一直很好，但由于有 6 年病史，且未定期随访监测糖尿病并发症相关指标，所以才使得其患 DKD 的风险大大增加。

DKD 的诊断标准^[4]

糖尿病患者合并的肾脏损害包括 DKD 和非糖尿病肾病（Non-Diabetic Kidney Disease，NDKD），正确诊断对治疗及预后意义重大，肾活检病理检查是确诊的重要依据。

➣ 在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起 CKD 的情况下，至少具备下列一项者可诊断为 DKD：

➣ 而在明确糖尿病作为肾损害的病因且伴有以下任一情况时，需考虑 NDKD 的可能性，出现（1）～（4）中的情况时，应进行肾活检以明确诊断：

DKD 的筛查与预测^[5]

因此，DKD 的早期诊断尤为重要！有助于对 DKD 的预防及早期治疗起到积极作用。

对具有以下情况之一：① 2 型糖尿病（Diabetes Mellitus Type 2，T2DM）；② T1DM（病程 ≥ 5 年）；③ 尿常规异常；④ 视网膜病变；⑤ 高血压；⑥ 血脂异常；⑦ 肾移植；⑧ 有其他怀疑肾损伤因素等的患者建议进行以下检测项目进行评估，以便早期发现，早期干预。

1. 必检项目：尿常规、尿肌酐、血肌酐、UACR 或尿白蛋白

通常建议病程 ≥ 5 年的 T1DM 患者及 T2DM 患者在确诊时就进行 UACR 和 eGFR 检测评估，以后每年应至少筛查 1 次^[4]。

图 1：筛查流程图

其中，尿微量白蛋白是 CKD 最早期的重要参考指标，可用于 DKD 的临床诊断分级。而尿肌酐与尿量有极好的相关性，且不受肾脏基底膜病变的影响，用尿肌酐做校正可消除尿量对尿白蛋白排泌量的影响，因此，UACR 可用于筛查肾功能早期受损，是检测早期肾损伤的推荐指标。

2. 推荐项目：尿 α₁-微球蛋白、尿 β₂-微球蛋白、血清胱抑素-C

导致 DKD 的原因多种多样，目前多项研究证明，肾小管损伤也是 DKD 早期病理变化的重要一环。因此，在普遍采用白蛋白尿筛查和评估 DKD 的同时，重视肾小管损伤标志物的检测有助于识别更早期的 DKD 和 NDKD，对监测 DKD 的病情进展、判断肾脏损伤的程度和预后以及判断治疗干预效果等同样具有重要的临床价值^[5]。

3. 可选项目：有条件可进行尿视黄醇结合蛋白、尿转铁蛋白、尿 IgG 检测

以上指标若正常，则每年进行检测评估 1 次即可。

若指标异常，则 3 个月内需再次检测，并进行肾损伤的进一步评估，项目包括：① 肾脏超声；② 其他实验室检查指标：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、肾损伤分子-1 等；③ 必要时进行病理学评估。

表 1 实验室常用测定肾小管损害的标志物

DKD 如何诊疗？

确诊 DKD 后，应根据 eGFR 进一步判断 CKD 严重程度。建议联合 CKD 分期和白蛋白尿分期评估 DKD 进展风险及明确就诊频率^[2]。

表 2：按 eGFR 和 UACR 分类的 CKD 进展风险及就诊频率

注：eGFR：估算肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；表格中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表了 CKD 进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。

比如，像李先生 eGFR 为 70 mL·min^-1 ·（1.73㎡）^-1、UACR 为 35.25 mg/g，则为 DKD 2 期（G2A2），对应 CKD 进展风险为中风险，应每年至少随访 1 次。

DKD 的治疗是一体化综合管理的过程，通过对 DKD 患者进行包含不良生活方式调整、危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）控制及糖尿病教育在内的综合管理，以降低糖尿病患者的肾脏不良事件和死亡风险^[2]。

其中，值得注意的是——对于 T2DM 合并 DKD 的患者，降糖药物的选择需要优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据 eGFR 调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的药物。

图 3：T2DM 合并 DKD 患者降糖药物选择

此外，推荐 DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为 ＜ 130/80 mmHg，舒张压不低于 70 mmHg；推荐 DKD 患者将低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）作为血脂控制的主要目标，目标值 ＜ 2.6 mmol/L。

由于李先生目前处于 DKD 早期，通过一段时间的积极治疗：低盐低蛋白饮食、戒酒、运动减重、降压降脂及降糖药物的调整，在病情进一步恶化前得到了有效控制。

但 eGFR < 30  mL·min^-1 ·（1.73 m²）^-1 时，肾功能损伤是不可逆的。一旦出现肾功能损伤后，特别是终末期肾衰竭，无论是透析还是换肾，其病情进展速度远高于其他肾脏疾病，且预后亦比其他肾脏疾病差。所以，DKD 一定要注重早发现早干预，才能早受益！

栏目简介

为帮助广大内分泌科医生更好地开展临床工作，提高对血糖监测和尿酸监测的重视，丁香园与三诺生物共同搭建「血糖尿酸新控线」专栏，栏目将围绕糖尿病和高尿酸血症进行深入解读，内容持续更新中……

本期内容，我们通过李先生的病例了解了糖尿病肾病（DKD）诊疗相关内容。下一期，我们将进一步就「糖尿病的预防与逆转」展开讨论，敬请期待！