梅斯医学 血液新前沿 2022-06-29 20:01 发表于四川 缺铁性贫血（Iron Deficiency Anemia, IDA）是一种常见的血液系统疾病，全世界人都会发病。它通常可以通过血液检测进行诊断，并通过铁替代疗法如口服或静脉补铁治疗。铁缺乏的许多原因包括饮食摄入不良和膳食铁吸收不良，以及一些重要的胃肠道疾病。血液富含铁，因此IDA可以由慢性失血引起，如月经或胃肠道失血。大约1/3男性和绝经后女性IDA可能有潜在的病理异常，最常见的是在胃肠道。因此，IDA的最佳管理需适当检查来确定潜在的病因及铁替代疗法。所有不明原因IDA是二级医院转诊的指征，因为胃肠道恶性肿瘤可以只表现为IDA。检查上消化道和下消化道的标准诊断方法还是胃肠道内窥镜检查。在复发或难治性IDA中，胶囊内窥镜在小肠评估中起着重要作用。1、全球1/3人群发生贫血，缺铁是主要原因之一，由此产生的IDA在发达国家的成年男性和绝经后妇女中的患病率为2-5%。2、贫血的界定标准：血红蛋白（Hb）男性低于120g/l，女性低于110g/l，孕妇低于100g/l。3、铁缺乏：表现为小细胞低色素，即平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白量（MCH）均降低。MCH较MCV更敏感更可靠，它较少依赖铁的存储和血细胞计数机，绝对缺铁和功能性缺铁都可以降低。存在慢性疾病、地中海贫血或维生素b12/叶酸缺乏症的情况下，MCH和MCV都失去了敏感性。铁蛋白低于15ug/l的特异度99%，低于45ug/l的特异度92%，但如果高于150ug/l，即使在炎症状态下，也不可能存在绝对缺铁。转铁蛋白饱和度（sTfR）是除铁蛋白外另一缺铁的重要标志物，但在红细胞代偿增加时，如溶血性贫血、地中海贫血等，该值会提高。[sTfR/log10铁蛋白]比值是在慢性疾病中更具鉴别能力，越低提示铁缺乏的可能性越大。诊断性治疗：补铁2-4周，Hb上升到10g/l以上，提示绝对缺铁，或补铁第4天，网织红细胞计数开始升高。4、功能性缺铁（Functional Iron Deficiency, FID）：绝对铁缺乏是IDA的一种情况。IDA的另外一种情况是FID，尽管单核-巨噬细胞系统中的铁存储正常，但用于红细胞生成的铁供应不足。这是由于铁调素分泌增加，限制了铁在胃肠道黏膜的吸收。FID的常见疾病为慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD），其中肠外补铁治疗有助于促红细胞生成素（EPO）纠正贫血。FID也是慢性病贫血的一个组成部分。许多慢性炎症疾病如类风湿性关节炎和炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）存在FID。5、非贫血性铁缺乏：储存铁缺乏时，不一定有贫血。只有铁贫乏到一定程度影响红细胞生成时才会出现贫血。
6、IDA病因筛查：初步筛查应包括尿液分析或尿液显微镜检查，腹腔疾病筛查，必要时行上消化道和下消化道的内镜检查。行胃肠镜时应常规进行活检。对于新诊断的IDA男性和绝经后女性，胃肠镜检查是一线的胃肠道检查，不适合胃肠镜检查，可行CT检查。对于胃肠道检查结果阴性、铁替代疗法效果不佳或复发性IDA的患者，建议进一步检查小肠和泌尿系，以排除其他原因。胶囊内镜作为IDA检查小肠的首选检测手段，因为它对粘膜病变高度敏感。对于不合适胶囊内镜检查的患者，可以考虑CT/MRI小肠造影。在胶囊内镜检查阴性后，建议补铁后仍存在IDA时重新考虑胃肠道检查。当复发性IDA的原因未知或不可逆，长期补铁可能是一种合适策略。7、补铁：在等待IDA检查时，不应推迟补铁治疗，除非结肠镜检查即将进行。输血可改善IDA症状，输血后补铁仍是必要的。补铁1-2月，血红蛋白正常后仍需补铁3月左右以补足存储铁。当口服铁有禁忌、无效或不耐受时，应考虑静脉补铁。补铁恢复血红蛋白和铁存储后，建议定期监测血细胞计数（可能最初每6个月一次），以检测复发性IDA。8、IDA和年轻女性：IDA在年轻女性中很常见，主要的影响因素包括月经失血、怀孕和饮食摄入不足。潜在的胃肠道疾病在IDA的年轻女性中并不常见，因此在筛查了腹腔疾病后，建议只有在有其他值得关注的临床特征时，才需要进行进一步的研究。9、IDA和孕妇：如果在分娩前认为有必要对孕妇进行胃肠道检查，胃镜检查和（妊娠早期后）肠造影被认为是安全的。10、IDA和年轻男性：IDA在年轻男性中并不常见，如果存在，与老年人同样对待。11、IDA和老年人：贫血在老年人中很常见，而且在病因学上通常是多因素的。在大约一半的病例铁缺乏，有时与维生素b12和/或叶酸的缺乏有关。老年患者的贫血已被证明会导致身体机能、认知功能的恶化。老年人缺铁有许多潜在的原因，包括饮食不良、铁吸收减少、隐性失血、药物治疗（如阿司匹林）和慢性疾病如慢性心功能不全和慢性肾病。同时进行抗血小板/抗凝治疗可能会加重粘膜病变引起的失血。如果IDA已被证实，应考虑对上消化道和下消化道进行评估。然而，对于老年人，特别是那些有明显共病或预期寿命缩短的老年人，即身体虚弱的老年人，应该仔细权衡侵入性调查的潜在风险和益处。此外，这些考虑应与每个患者及其家属进行讨论，并考虑他们的意见。12、IDA和慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）: 贫血是CKD的常见并发症。CKD患者的贫血是多因素的。铁缺乏是一个主要因素，但多种其他机制（如溶血、浆细胞发育不良）也可能导致贫血的发展，因此需要进行详细的血液学调查。CKD缺铁的原因也是多因素的。肾衰竭本身，其他可能由于铁摄入量减少、铁吸收减少和通过胃肠道或透析和采血等其他途径失血。透析前可以尝试口服铁替代疗法。然而，如果不能耐受或无效，或已经开始透析，则需要静脉补铁。其他治疗贫血的方法，如EPO。13、IDA和慢性心力衰竭（Chronic Heart Disease, CHF）：铁缺乏在CHF中很常见，而且通常是多因素的，静脉补铁可改善功能铁缺乏患者CHF的症状和生活质量。在40%-70%的CHF病例中发现了一定程度的铁缺乏症。其原因也是多因素的，吸收不良、营养不良和胃肠道失血（可能因抗凝药物或抗血小板药物而加重）都是潜在的原因。此外，在许多CHF患者中存在的慢性炎症状态可导致肝脏释放的铁调素增加，从而导致铁的吸收/动员减少。然而，大多数人患有FID，而不是绝对缺铁。然而，这两种形式的铁缺乏都与CHF患者的心功能下降、生活质量受损和预后较差相关。因此，在这种情况下符合上述铁缺乏标准的患者应考虑静脉补铁治疗，由于胃肠道黏膜水肿，一般不建议口服补铁。14、IDA和炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）：IDA是IBD的一种常见表现，特别是当疾病活动时，口服补铁不耐受和吸收不良可能是IBD相关IDA治疗的特殊问题，从而需要静脉补铁。对于IBD存在的贫血，除了维生素B12和/或叶酸缺乏、慢性炎症以及慢性失血等因素外，其中三分之一是由于缺铁。在炎症存在时，SF水平高达100µg/L仍可能反映铁缺乏。因此，评估转铁蛋白饱和度可能会有帮助。口服铁的吸收可能会受到全身炎症、小肠受累和/或手术的影响。IBD患者口服补铁每天不超过100毫克元素铁。静脉注射铁适用于那些口服铁不耐受且有中度至重度IDA。优化营养和药理学管理，使活动期IBD得到缓解，有助于改善IDA指标和对铁治疗的反应。有人建议IBD和IDA患者在矫正后至少一年内每3个月监测一次铁代谢指标，此后定期监测。即使在临床缓解和正常的炎症生物标志物情况下，复发的IDA也可能表明持续的肠道炎症活动。15、IDA和手术：IDA在胃和/或小肠切除手术后很常见，包括减肥手术。有胃肠道或减肥手术史的人不应排除寻找IDA的其他原因。16、IDA和乳糜泻：来自英国、欧洲、美国和中东的研究表明，在3%-5%的不明原因IDA调查的受试者中发现了乳糜泻。十二指肠活检组织学仍然是排除或确认诊断的金标准。然而，腹腔血清学抗组织谷氨酰胺转移酶(tTG)或抗肌内膜抗体是一种有用的筛选试验。一项对2000例胃镜检查（所有适应症包括贫血，平均年龄56岁）的平行血清学和组织学研究显示，tTGIgA抗体对CD的敏感性和特异性为90.9%，阴性预测值为99.6%。参考文献：Snook J, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021 Nov;70(11):2030-2051.
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