昨天的新闻大家想必都知道了，很多朋友留言，让李医生写一下枪弹伤如何抢救的文章，必须表态，李医生职业生涯没有接过枪伤病人，没有经验，但本着学习的态度，找了很多资料跟大家分享。枪击伤，如果放在战争年代，那是每一个医生都会遇到的。战伤外科学跟我们现在的创伤外科学那就有很大的不同了。尤其是枪击伤，也叫枪弹伤。
枪弹伤是指被各种枪支的弹头击中后所致的损伤。资料显示（黄家驷外科学第八版）：以往制式弹头多为7.62mm弹，手枪弹速约为450m/s，步枪弹速约800m/s。20世纪60年代末，出现高速枪弹，初始速度约900-1000m/s。这个速度大概什么概念？我们对比一下音速就知道了，音速是340m/s，子弹无疑是超音速，并且高超音速。我们在高速上行驶的小车120km/h，你觉得很快了，事实上换算成m/s的话只有33m/s。这个速度跟枪弹的速度相比，真的不值一提了。高速上你随便扔一个石头出去都可能把人砸死，因为速度很快能量巨大，更别说速度20倍以上的子弹！所以这么高速度的子弹射出去，致伤力明显增加。但子弹射出去后初始速度大，而速度衰减也快，因为飞行时会有空气阻力。所以近距离射击中人体时常会造成严重的多发伤，稍远处的话因动能减少，击中人体后常形成非贯通伤（没有打穿）。如果目标只有几米距离，那损伤是极其严重的。为什么说高速飞行的子弹射中人体后会产生极其严重的损伤呢？《黄家驷外科学》里面讲到：如果是＜340m/s（即声速）的子弹，那么击中人体组织后，在其前进与组织接触的过程中，消耗了能量，由此切割和挤压组织，形成所谓的原发伤道。这是低速子弹（或者其他东西）的主要效应。如果没有直接伤及重要脏器和大血管，则损伤不严重，就跟冷兵器（比如刀剑刺伤）戳伤相似，因为能量极少传给周围的组织。这时候给伤者做手术，打开伤口一看，伤道损伤（就是子弹飞行路径造成的损伤）就是子弹损伤的全部情况，无其他隐藏的损伤。但如果子弹速度＞340m/s，甚至远远高于这个速度时，子弹在接触人体组织时会产生瞬时空腔效应，这是高速子弹具有较大破坏效应的主要因素。因为高速子弹穿入人体后会迅速释放能量，此时，被猛烈向前和向外加速推动的局部组织将能量吸收，并且在子弹通过后继续运动，形成了比子弹直径大10-20倍以上的空腔。子弹打在人体上的空腔在数毫秒之内达到最大，速度太快了，肉眼是看不到的，只能借助高速摄影等技术来记录。腔内压力低于大气压力，随即因组织的弹性回缩，迅速呈搏动方式缩小，最后留下永久性的狭窄伤道。一般来说，吸收能量越大，瞬时空腔的体积就越大。未被子弹直接击中的邻近部位组织，也可能因压力作用而发生不同程度的损伤。此外，子弹击穿人体后，如果打中了骨头，骨头碎了，那么这些小碎片也会以跟子弹接近的速度向各个方向扩散，造成二次损害。速度越快，损伤越大（当然也还跟子弹重量、形状等有关）。所以，当人体被近距离的子弹击中时，不能想当然的认为损伤只有子弹路径上的损伤，事实上这么高速度的子弹势必会有严重的空腔效应，子弹周围都会有剧烈的损伤，如果这在重要的脏器附近，比如心脏、大血管，那么不可避免地会损伤到这些脏器，继而发生严重的大出血等而死亡。胸部很容易受伤，因为胸部表面积大，容易遭到打击。另外，胸部（尤其是左胸）含有心脏、肺脏和大血管等重要脏器，受伤后非常容易发生呼吸循环障碍，危及生命。根据2003年到2007年期间的粗略统计，伊拉克战争中胸部火器伤的发生率约40%。
胸部中枪，可能会发生开放性气胸（子弹击中肺脏，导致气体进入胸腔）、血气胸、心脏破裂、大血管破裂、心包填塞等情况。在枪击现场，如果伤者是心脏、大血管被损伤了（直接击中或者空腔效应损伤），发生严重出血的话，抢救难度极大，没办法压迫止血，因为脏器位置较深，单靠体表压迫是行不通的。曾经有学者用绵羊做过现场实验：用常规爆炸性武器致伤绵羊，结果显示，胸部爆炸伤的现场死亡率为31%，胸部破片伤的发生率44%，肺冲击伤的发生率52%，心脏被破片直接击中的概率5%，血气胸发生率高达87%。可见血气胸发生率最高。肋间动脉出血是造成血胸的主要原因。（1）如果是心脏大血管破裂了，根本来不及抢救，患者会迅速死亡。心脏大血管破裂，表现为迅速的心脏功能衰竭、失血性休克，患者很快会失去意识，脸色苍白（失血休克）。这时候做心肺复苏也是无济于事的，胸外按压的目的是把心脏的血液压入循环、大脑，让大脑能获得最低水平的血供，但如果心脏大血管都已经爆裂了，血液源源不断往外涌，那是无论如何也不可能通过胸外按压就能把血液压入大脑的了。平日里我们说心肺复苏抢救心脏骤停很关键，那是因为平日里的导致心跳骤停的疾病多数是急性心肌梗死、心肌炎、脑卒中等等疾病，这时候心血管解剖结构还是完整的，不存在损伤、出血等情况，还有一线生机。而在心脏大血管直接破裂出血的情况，心肺复苏自然效果不好（可以参考主动脉夹层破裂出血），但此时除了心肺复苏，似乎现场抢救也没有其他好做的了。心脏大血管严重损伤出血是让人绝望的，只能希望不要是这个情况。（2）有人问，有没有可能仅发生心包压塞？只要及时做心包穿刺引流，把血液引流出来，松解心脏压迫，岂不是能起死回生？枪弹伤只发生心包压塞的可能性估计不大，因为心包包裹着心脏，好像我们人体穿了衣服一样，子弹射过来，哪有衣服不破而人体破了的道理，如果心脏都破损了，心包在最外层，应该也会波及的，整个心脏都会破损出血，直接就是心脏心包破裂，而不仅仅是心包压塞。即便有可能仅仅发生心包压塞，现场也是没办法抢救的。只能等到救援人来到来，通过评估伤者情况（心包压塞的体征，比如呼吸窘迫、颈静脉怒张、心音遥远等），做了心脏彩超明确心包压塞，再来做心包穿刺。但如果心脏出血量较大速度较快，心包压塞会短期导致心脏紧缩无法跳动，伤者也会在几秒，十几秒时间内由于心功能衰竭而失去意识继而死亡，没有那么多时间。但如果仅仅是心包压塞，心脏出血量和速度也没那么大，心包压塞发展速度不快，有几分钟时间给现场抢救人员反应，迅速判断并且迅速给予心包穿刺（难度很大的操作），那就有生还可能，这种伤者算是非常非常非常幸运的。（3）血气胸：刚刚我们看了那个绵羊的实验，知道胸部中了爆炸性武器后，血胸发生率最高，高达80%，绝大多数胸部中了爆炸性武器（比如枪弹伤）的动物都有血胸，所以我们应该更关注血胸。为什么血胸气胸发生率比心脏大血管破损概率更大呢？很简单，面积问题。整个胸膛，就以肺脏的面积最大，心脏只有拳头这么大，肺脏则有4-5手掌这么大，面积大自然容易中靶，而肺脏是被肋骨包围的，肋骨一共12对，每根肋骨上下都有血管，叫肋间血管，子弹穿过胸膛时，很容易就伤到肋间血管，导致出血，血液流入胸腔，那就是血胸。子弹把人体打了个洞，外面的空气进入胸膜腔，那就是气胸（原本胸膜腔里面是没气体的，肺泡有气体，但是胸膜腔是没气体的）。血胸、气胸同时存在，那就是血气胸。（这么密集的肋间血管，子弹是很容易直接或间接击中损伤的）
一旦肋间血管出血，血液进入胸膜腔，一方面循环丢失血液会发生失血性休克，另一方面，进入胸膜腔的血液会严重阻碍肺组织的膨胀，减少呼吸面积，继而导致呼吸衰竭。如果是超过1000ml的血胸，伤者会迅速出现失血性休克表现（面色苍白、脉搏细弱、血压下降）、血胸表现（呼吸急促、呼吸音减低、气管向健侧移位等）。对于开放性气胸的抢救，因立即用纱布或者其他东西掩盖伤口，包扎伤口，防止气胸进一步加重。如果发现伤者呼吸困难、气管移向对侧了，说明可能有张力性气胸或者血胸可能，如果是张力性气胸（普通人难以评估，医生可以根据视触叩听大致判断），应立即在伤侧锁骨中线第二肋间隙穿刺排气。如果是血胸，应该尽快做胸腔闭式引流，随即紧急开胸手术止血。这些都是普通人做不到的，即便是医生也未必能马上做到的。但无论如何，即便患者只是发生了血气胸，但因为出血的速度可能很快，血胸进展迅速，马上就会呼吸循环衰竭，伤者也会迅速致命。这时候发生的心跳停搏，做胸外按压也是无济于事的。总之，近距离的枪弹伤，并且是击中左胸的话，由于高速子弹的空腔效应，损伤范围很大，随时可能波及到心脏大血管，伤者可能顷刻毙命，来不及救治。如果是稍远距离的，并且没有击中重要的脏器血管，那经过积极手术清创止血等，还是有生还机会。由于新冠肺炎，很多人都了解了ECMO（全称：体外膜式氧合器氧合，俗称：人工肺）这个东西，很多人一直以为ECMO就是万能的。严重的枪弹伤，比如上文讲到的可能发生严重的血气胸、心脏大血管破裂出血、心包压塞等等，这种时候迅速做ECMO会有帮助么？ECMO临床上主要用于呼吸功能不全和（或）心脏功能不全的支持治疗。它能让心脏和肺脏得到充分的休息。一般是用来治疗极其危重的呼吸衰竭、心力衰竭患者。但如果是个枪弹伤患者，并且有大出血，尤其可能是有血胸、心脏破裂等情况，ECMO也是爱莫能助了。第一，严重的大出血时，原本就是ECMO治疗的禁忌症，因为ECMO需要在人体血管上插管，需要用抗凝剂，否则导管会凝血，可现在病人在大出血啊，哪里还能用抗凝剂，但如果不用抗凝剂，ECMO导管随时就会凝血导致不能继续使用。第二，即便不理会这个“大出血”禁忌症，强硬上ECMO，也注定会失败。因为ECMO是把体内血液引出来，在体外进行氧合，再回输给体内。但现在病人体内源源不断大出血，没引几下子，可能血液就供应不上了，根本不能完成有效的循环。ECMO可以不理会患者的心功能、肺功能，即便心脏停了也无所谓，但一直往外冒血那是万万不能的。就好像一个公司，领导不行了，空降一个全能型领导过来准备让公司起死回生，正摩拳擦掌跃跃欲试，却发现员工在快速辞职，没几天就成了光杆司令了，再有能耐的领导也不能让公司起死回生了，因为没人干活了。第三，伤者大出血、心肺功能衰竭，几分钟甚至十几秒钟就会致命了，心脏停跳了，这时候根本来不及上ECMO。即便是一个非常优秀的ECMO团队，我相信也要起码20分钟才能建立起通道、让机子转起来，因为从想起要做ECMO那瞬间开始，到ECMO机子把病人血液引出来这个过程，是需要人力去做的，需要时间的，20分钟能做起来已经是天外飞仙的水平了。但这20分钟，伤者可能已经死了很久了。因为这样严重的心脏大血管损伤出血导致的心跳停止，根本没办法通过心脏按压来维持基础的大脑功能，心肺复苏做了也是白做，等同于在这20分钟内，伤者是完全没有大脑血液供应的了。我们都知道，大脑停止血液氧气供应4-6分钟就会发生不可逆的死亡，更别说20分钟。所以，对于这种严重的枪弹伤，ECMO不可用、不能用、用不及。但凡伤者一息尚存，医生们要做的是尽最快的速度手术开进去，止血。当然，如果有明显的心脏损伤，那么这个手术肯定也会用到体外循环的，手术台上的体外循环其实跟ECMO也是类似的，用一个机器临时替代患者的心脏功能，只不过体外循环是在手术内操作的，而ECMO是在急诊科、ICU等手术外操作的。以上便是跟大家分享的知识，如果有错误之处，请读者们指出。
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