经方活用琐谈（二）

经方人生 2022-07-09 发布于四川

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二、临证谨守病机，选方准确效显

《伤寒论》以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，开拓中医认识疾病的辨证思维方法；同时，仲景以八法论治，统赅诸病，形成完备的治疗学体系。然而，要使经方的运用得心应手，关键还在于准确地辨析病机。

所谓病机，就是指疾病发生发展的机制，也就是机体受到内外诸多致病因素的影响，在病变过程中所产生的病理变化的关键所在。由于病变不同，疾病发展阶段不同，病理变化的本质也不同，亦即是说其病机不同。中医治病，必须通过辨证求因，明析病机，其选方用药才具有针对性和原则性，同时也才有灵活性和应变性。

经方治病之所以疗效卓著，最主要的就在于其组方法度严谨，选药精当专宏，方证相符，切中病机。例如，桂枝汤一方有汗能收，无汗能发，究其关键，就在于其所治疾病的病机都是“营卫不和”。以此推演，临床上凡见主症为自汗或无汗，其病机属于营卫不和者，均可用桂枝汤治疗。

要了解和掌握经方的方证病机，首先可以从《伤寒论》《金匮要略》条文中去寻找体悟。仲景书中自注病机之处并不少见，如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱……”第53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔……”第54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也……”都是指桂枝汤证的病机。又如《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气……”即是指小青龙汤证的病机。

其次，可以根据条文所提供的四诊表现去分析病机。也就是将疾病的证候表现，通过“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”的分析归纳，从而抓住本质，把握病机。

再则，是以方测证，推断病机，从而熟练掌握经方的适应证。如《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，其中“烦躁”固然是主证，但仅据“烦躁”这一症状，又怎么能用茯苓四逆汤呢？显然，这里略去了其他脉证。此时，就需要与第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”相参照，如此则不难看出，本证也须有干姜附子汤证的脉证。只是本证“烦躁”的程度更为严重，且不仅是汗下后的阳气大虚，而且是汗下后导致阴阳两虚，已非单纯用干姜附子汤所能胜任，必须用茯苓四逆汤以扶阳救阴、安神止烦才行。

《伤寒论》既重视一方多用，异病同治，也注重一证多方，同病异治。异病同治主要是证候表现虽不同，但其总的病机是一致的，故其治疗即可相同。如前述桂枝汤，既可用于太阳中风证，又可用于卫气虚弱，不能与营气谐和的自汗证，以及“脏无他病，但卫气不和”时发热自汗出的病证，还可用于太阳病表虚证误治或失治后营卫已虚而表邪未解者，等等。这几种病证虽各有不同，但营卫失和则是其共有的病机特点。桂枝汤具有敛阴和阳，调和营卫，解肌祛风的作用，故可以概治上述诸证。

又如四逆汤是少阴病中温经回阳的首方，用以主治少阴寒化证。但论中又把它作为治疗太阴病中焦虚寒的要方（见第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”），两者病位不同，一属少阴心肾，一属太阴脾，但均属阳虚寒盛。四逆汤对少阴寒化有直接作用，对太阴虚寒则是通过温养心肾达到扶助脾阳的作用，且干姜、炙甘草本来就有理中温阳的作用。所以，用之可以异病同治。

后世在此启发下，从分析病机和方药效用入手，大大拓宽了《伤寒论》经方的应用范围。例如用桂枝汤治疗虚疟、虚利、荨麻疹、过敏性鼻炎等；用四逆汤治疗胃寒痛、胃下垂、心功能不全、休克等；用麻杏石甘汤治疗支气管炎、肺炎、百日咳、副鼻窦炎、遗尿症等属于肺热郁迫所致者，等等。我们还可以根据这一理法原则和辨证思路，举一反三，灵活变通，应用经方治疗更多的病证。

同病异治是因为其外在的证候表现虽然相似，但其内在的病机并不一致，所以，治疗也就各异。在《伤寒论》中，这样的例证也非常多。例如同属心下痞满之证，但因其形成的病因病机有里热郁结、寒热错杂、水饮停蓄、胃虚气逆、阴寒之气凝结等不同，其相应的其他脉证亦有差异，故其治疗所用的方药就有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、五苓散、旋覆代赭汤、桂枝人参汤等区别。

再者，如厥阴病的厥逆证，计有蛔厥、脏厥、血虚寒滞经脉、寒犯肝胃、阳为阴阻、冷结下焦、热厥、水饮内停、痰实厥、亡血厥逆等十种证型之多，故其治疗也各不相同。这说明《伤寒论》的辨证论治法则并非简单地针对症状去治疗，而是非常注重通过临床表现，探求疾病内在本质去治疗的治病求本之法。这种辨证求因、审机论治的治疗学思想，对于临床实践具有十分重要的指导意义。

总之，要想学好用活经方，就要像《素问·至真要大论》所说：“欲令要道必行，桴鼓响应”，必须“谨守病机，各司其属”。只要能做到辨证切中病机，择方遣药与证相符，临证用“仲景方可通治百病”（柯琴语）的说法，就毋庸置疑。

例如，曾治一80多岁老翁，身患慢性支气管炎十余年，近月余整天卧床不起，喘咳痰多，下肢浮肿，食纳呆滞，二便不爽。舌红，苔白腻，脉象沉弦。脉证合参，其病显系寒饮内伏外溢，肺气失于宣肃。

仲景小青龙汤专治“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者”（《伤寒论》第40条）。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》亦指出：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”；“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》还说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。根据该患者病情，结合仲景论述，拟方用小青龙汤加生石膏、桑白皮、鱼腥草、浙贝母、干地龙等，6剂而咳喘即平，食纳渐增，精神爽利，能下地走动。

又如，治一慢性肾炎急性发作患者，近1个月来全身浮肿，下肢尤甚，小便量少。尿检：蛋白（++++），红细胞（++），舌淡苔白，脉沉弦而迟，全身疲倦乏力，面肤色泽苍白。脉证合参，断为脾肾两虚，阴水泛滥，故拟治以补益脾肾，温阳利水为法。《伤寒论》真武汤方主治“小便不利，四肢沉重疼痛……此为有水气”之证，与本例患者的病情从病机上相吻合，都是阳虚不能化气制水所致，故投以真武汤原方加生黄芪、益母草、白茅根、车前子，连服9剂，浮肿消除，蛋白尿亦消失，诸证悉平，继以肾气丸调理而愈。

其他如用半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎，即是因其病属寒热互结、升降失调，而致中焦痞满，符合《伤寒论》第149条心下“但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”的指征而选方的。