【解读】2022年亚太肝病学会-妊娠期HBV感染管理指南解读

一

背景

目前乙肝病毒（HBV）感染仍然是全球、特别是亚太地区一个重大的公共卫生问题。母婴传播是HBV感染最主要的传播途径，因此预防和阻断母婴传播具有重大意义，婴儿期（1岁内）、儿童期（1-5岁）、成年人感染HBV发展成为慢性携带者的概率分别为80-90%、30-50%、＜5% 。2016年05月世界卫生大会通过了《2016-2021全球卫生部分病毒性肝炎战略》，到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁，具体要求将新发慢性病毒性肝炎发病率下降90%，死亡下降65%，5岁以下儿童HBsAg阳性率＜0.1%，乙肝疫苗的首针及时（24小时内）接种率达到90%，乙肝疫苗的3针全程接种率达到90%。

二

指南推荐

本指南涵盖了11个方面，总共有30条推荐以及25个未来研究方向，具体推荐如下：

01

母体的HBV感染确实会影响孕产妇和新生儿的围产期结局。对孕产妇的影响主要包括流产、妊娠期糖尿病、妊娠高血压、早产、妊娠期肝内胆汁淤积症和剖宫产。然而，目前研究的数据不足以将这些并发症与单纯HBV感染联系起来。(B2) 

02

娠期的急性HBV感染通常需要专门的支持治疗（弱推荐，中等质量证据）。

03

如果病情严重且呈进展迅速，可能需要紧急肝移植。很少需要提前终止妊娠和提前分娩。（B2） 

04

对于孕前已接受核苷类似物（NA）治疗的严重肝纤维化/肝硬化患者，强烈建议在整个孕期继续核苷类似物（NA）治疗。（B1）

05

对于孕前已接受核苷类似物（NA）治疗的肝纤维化程度轻的患者，应考虑在整个孕期继续核苷类似物（NA）治疗。（C1）

06

妊娠期用药，应从FDA分类的C类转为B类。推荐将富马酸替诺福韦酯（TDF）作为孕妇首选的抗病毒药物。（B1）

07

对于孕前没有达到抗病毒治疗指征的慢性HBV感染孕妇，孕期是初治，整个孕期应该密切监测ALT及HBV-DNA水平，直到产后6个月，并以此作为抗病毒治疗的重要依据。（B1）

08

慢性HBV感染、确诊肝硬化并计划妊娠的女性孕前应进行内镜检查，筛查胃底食管静脉曲张；建议在妊娠前预防性治疗。(C1)

09

对于患有肝硬化的孕妇，即使在妊娠前的检查中没有提示食管胃底静脉曲张，仍建议在妊娠中期行内镜检查，并对管径中-大的曲张静脉进行内镜下套扎术（EVL）。(C1)

10

HBV的母婴传播主要发生在生产和分娩过程中，宫内传播的速度和时间尚不清楚，需要进一步研究。（B2）

11

已知的母婴传播的高危因素包括：母体高HBV-DNA水平或HBeAg阳性，以及出生后没有实施最佳的乙肝免疫球蛋白和（或）乙肝疫苗接种方案。（A1）

12

所有新生儿均应在出生后尽快接种首剂乙肝疫苗，最好在出生后24小时以内。出生剂量后还应接种3剂疫苗，完成基础免疫。（A1）

13

对于母亲HBsAg阳性且HBeAg阳性的新生儿，HBIG和乙肝疫苗的联合免疫可能有额外益处；对于母亲HBsAg阳性但HBeAg阴性的足月新生儿，通过及时接种乙肝疫苗（24小时内接种）实现的对围产期获得性感染的保护可能不会因添加HBIG而得到显著改善。（B1）

14

HBsAg阳性且HBV-DNA＞5.3 log10 IU/mL（≥ 2 x 10⁵ IU/mL）的孕妇应接受抗病毒治疗，以预防HBV的母婴传播，这是对适当免疫预防的补充。（B1）

15

若无法进行产前HBV-DNA检测，HBeAg检测可作为HBV-DNA检测的替代方法，以决定是否使用替诺福韦治疗来预防HBV的母婴传播。

16

富马酸替诺福韦酯（TDF）推荐用于HBV感染孕妇的抗病毒治疗，以预防母婴传播。（ B1 ）

17

为阻断母婴传播的抗病毒治疗应从妊娠24-28周开始。对于妊娠28周后发现的高病毒血症孕妇，应立即开始抗病毒治疗。即使HBV-DNA水平较低，也应让孕妇了解HBV在宫内传播的风险，并且可以选择在早孕期开始抗病毒治疗。（C2）

18

仅以预防母婴传播为目的的抗病毒治疗可在分娩后立即停止抗病毒治疗或持续到产后12周，并应密切监测肝炎复发和HBV-DNA反弹至少24周。（C2）

19

妊娠期间出现ALT升高或有晚期肝纤维化或肝硬化表现的孕妇应在分娩后继续长期抗病毒治疗，并应遵循慢性乙肝指南的停药意见。（C1）

20

应在停用抗病毒药物（仅用于预防母婴传播）后至少进行产后24周进行随访。（C1）

21

对于高HBV-DNA载量(≥ 7 log10 IU/mL或2x 10⁶ IU/mL )水平而且计划进行侵入性基因检测(如羊膜穿刺术)的孕妇，应与孕妇及亲属详细交代侵入性操作导致宫内HBV传播的风险，需要权衡利弊。(C2)

22

不应仅为了降低HBV垂直传播风险而选择剖宫产。(C1)

23

慢性HBV感染女性可以按照与其他非感染女性相同的指南进行辅助生殖。（C2）

24

所有HBsAg阳性母亲所生的儿童均应在9-18个月龄（至少在最后一次接种疫苗后1个月）时检测HBsAg和HBs抗体。(B1)

25

应鼓励母乳喂养，因为在对婴儿进行适当的免疫预防后，如果没有乳头破裂或出血，母乳喂养不会促进HBV的母婴传播。(B1)

26

接受替诺福韦预防或治疗HBV的女性不应禁止母乳喂养，应鼓励接受TDF治疗的母亲母乳喂养。(B1)

27

所有孕妇应在孕期尽早进行HBsAg筛查，即使既往接种了乙肝疫苗或之前的HBsAg检测结果为阴性，每次妊娠均应进行筛查。(C1)

28

孕妇HBsAg筛查应包括检测前和检测后的咨询，并酌情联系进一步治疗。(C1)

29

扩大出生及时接种量是预防母婴传播最具成本-效益的选择。尚未实现2020年通过疫苗接种使5岁以下儿童中HBsAg感染率达1%的目标的国家，应重点提高疫苗接种覆盖率，包括及时进行出生时的疫苗接种。(A1)

30

已经扩大出生及时疫苗接种量的国家，增加孕妇产前HBsAg检测和对符合条件的女性进行替诺福韦治疗以预防母婴传播，在部分地区可能具有成本效益（B1）。 

一

渐进性流行病学方法

和HBV感染母婴管理流程图

来源：今日围产

作者：梅玲蔚、王岚、周玮

单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院、重庆市围产医学中心