一文掌握 | 骨折畸形愈合

一、畸形愈合的定义与原因

骨折畸形愈合：即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。

畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理。畸形明显影响肢体功能者需行矫正。如骨折愈合时间在2~3月，骨痂尚不坚固，可在麻醉下行手法折骨，将其在原骨折处折断，重新复位和固定，使其在良好的位置愈合。如骨折愈合已很坚固，则应行截骨矫形术。

骨折畸形愈合的原因与骨不连发生的原因相似，主要是：

• ①骨折端有缺损：粉碎性骨折内固定时未充分修复，特别是压力侧留有缺损或骨端骨折一侧嵌插或塌陷未矫正；

• ②固定不牢靠：无论是内固定或外固定不牢靠都可导致畸形愈合；

• ③过早负重：骨折愈合不良，内固定或外固定不牢靠即进行负重活动。

常见畸形愈合的部位有：跟骨骨折、椎体骨折、而骨端骨折以肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折、股骨粗隆间骨折、股骨髁上骨折及胫骨平台骨折等为常见；骨干骨折以股骨上1/3骨折及尺骨上1/3骨折及合并桡骨小头脱位为多发。

治疗骨折畸形愈合应注意以下几点：

• ①骨折的部位、患者的年龄及职业：如儿童长骨干骨折轻度畸形愈合，若与关节活动方向一致，一般可随肢体发育自行矫正，无需手术。但儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形则应及时矫正。而老年人骨折畸形愈合，全身情况欠佳，或功能良好者，则不宜做矫正术。

• ②膝关节内或周围骨折畸形愈合，凡膝内翻＞5°，外翻＞15°，均应及时矫正，以免日后并发骨性关节炎，导致关节疼痛，功能障碍。

• ③畸形矫止前后应鼓励患者加强功能练习。如术前关节有明显的功能障碍，术中应做松解术。矫正畸形后内固定必须牢靠，骨缺损修复必须充分，以利功能恢复和骨愈合。

二、常见骨折的畸形愈合及其治疗

1.跟骨骨折的畸形愈合

不恰当的保守和手术治疗是跟骨骨折畸形愈合的常见原因。其畸形愈合可引起系列的症状及致残的并发症，往往患者疼痛难忍，行走和负重困难。严重的跟骨骨折畸形愈合还可引起跟骨与踝关节、足部各关节甚至整个患侧下肢相应关节的关节紊乱及关节运动轴的改变，并引起相应关节的症状及功能障碍。因此，对跟骨骨折的畸形愈合，应及时手术矫正，以阻止病理性改变的恶性循环。以往多采用距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合（图1)。

图1 距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合

近年来，随着三维测量学的发展，距下关节存在的空间三维运动被逐渐认识。Mann等认为距下关节的融合可使足的内收和外展减少约50%；Savory等研究发现单纯距下关节融合后，距舟关节的活动度改变较为明显，其中背跖屈减少56%，内外翻减少70%，说明距下关节运动是距舟关节发挥其功能所必需的。距下关节对踝关节、距舟关节功能的正常发挥有重要作用。治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合，术前应明确病变部位和原因，不能以丧失距下关节的正常活动度为代价，盲目地融合距下关节。俞光荣等采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合24例，具有跟骨畸形矫正明显、后足外形及功能恢复满意等优点，在矫正畸形愈合的同时保留距下关节的功能，无疑是一种比关节融合术更为合理的术式。

2.股骨粗隆间骨折髋内翻畸形

股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定的Ⅲ及Ⅳ型骨折，无论是牵引或是切开复位内固定治疗的，都可能发生髋内翻畸形，并常伴有内旋及外旋或短缩畸形。如颈干角<110°，肢体短缩>2cm，有明显跛行，则应考虑手术矫正畸形（图2)。

图2 髋内翻截骨

如果骨折愈合好，肢体短缩3 ~ 4cm，采用转子间截骨术，颈干角>130°为宜。内收肌和髂腰肌挛缩较明显的要切断二肌。当肢体短缩≥5cm时，骨折多靠近或波及股骨颈基底部，常有关节囊及软组织卷入，远折端旋转明显，骨折愈合不良，则应切开复位。但采用截骨矫形钢板内固定术，术中出血多，创伤大，骨膜剥离多骨折愈合慢，术毕常需髋人字石膏固定，给患者生活自理及护理带来诸多不便。术后发现髋内翻矫正不足或过度，则不易纠正。谈伯松采用截骨矫形外固定治疗股骨粗隆间骨折畸形愈合17例，获良好效果。该手术方法创伤小，出血不多，术中易矫正畸形，术者一旦发现矫正不足或过度，可以在体外通过调节骨外固定架而纠正，并有以下优点：术中剥离骨膜少，术中不放置内固定有利于骨愈合，术式简单，对全身影响不大，不需特殊器械，一般基层医院均可行此手术；固定牢靠，不需要石膏固定，术后可早期锻炼，以减少关节粘连，使截骨处能在活动中愈合，功能在骨愈合中恢复；骨折愈合后不需要二次手术取内固定。术中注意防止旋转畸形，预防方法：截骨前沿股骨纵轴凿一线通过截骨处，截骨后对准此线即可。

3.胫骨平台骨折畸形愈合

根据新鲜胫骨平台骨折的不同类型，畸形愈合也可分多种。后期主要表现膝内翻和膝外翻，Ⅳ型骨折也可出现内旋和外旋畸形。发生的原因包括：

• ①胫骨内髁或外髁塌陷未能整复；

• ②干骺端粉碎骨折固定不牢或/和一侧有缺损；

• ③侧副韧带断裂未修复，还可伴有交叉韧带或半月板损伤。如内翻>5°、外翻>15°，患侧行走时疼痛较重，膝关节不稳明显，或经常出现交锁，则应及时做矫正手术。

Bennett等（1994）将胫骨平台骨折关节面塌陷或移位>5mm或轴向不稳定>5°者，作为手术治疗的指征；Waddell等(1981）手术治疗的底线为10mm；Honkonen (1994）认为平台向内或向外倾斜超过5°、压缩>5mm、胫骨髁宽度>5mm均应手术治疗；Rasmussen (1973）则认为手术的指征不是骨折块大小或关节面塌陷程度，而是膝关节屈曲20°时有无10°以上的膝关节不稳。

喻长纯等认为以下4点应手术修复：

• ①对于隆起型台阶畸形，非裸区移位>8mm，裸区移位>5mm，具有手术修复的指征；

• ②凹陷型畸形移位>10mm，塌陷面积占平台面积的13以上，具有手术修复的指征，如为裸区塌陷，指征应适当放宽；

• ③对于单侧平台整体或大部分骨折塌陷，移位>5mm，膝内翻或外翻畸形>5°者，应手术修复，此多见于内侧平台；

• ④单侧胫股关节对应关系不佳，处于半脱位状态者。

常见的手术方式有：

• ①髁部塌陷植骨重建术：用骨膜剥离器或骨刀将骨片撬起，下方空腔用髂骨块填塞，使关节面平整（图3)。

• ②胫骨平台VI型骨折畸形愈合U形截骨术：胫骨平台及干骺端粉碎骨折愈合后易发生内外翻畸形及旋转畸形，可在胫骨结节下3cm处倒U形截骨术。

图3 胫骨平台骨折畸形愈合截骨术

4.肱骨课上骨折畸形愈合

肱骨踝上骨折发生肘内翻畸形常见，一般发生率为20% ~ 40%，尺偏型可超过70%。儿童不能自行矫正，应及时手术治疗。其发生肘内翻畸形愈合的原因是：尺偏型骨折的内侧骨折端有骨缺损，手法复位外固定治疗很难矫正尺偏移位，形成桡偏及桡侧嵌插，只要远位骨片有尺侧移位，屈肘位固定必然形成尺侧嵌插，采用手术治疗时如果只求解剖复位，未做成桡侧缺损嵌插，同样会导致肘内翻。因此，防止肘内翻最有效的办法是切开复位时，将近位骨折端桡侧切除部分，复位固定后形成10° ~ 15°的外翻角或提携角，用两枚克氏针交叉固定。

肘内翻发生后，如复位不良，骨折尚未骨性愈合，应及时进行切开复位，如骨折复位好，已经或接近骨性愈合，则等肘关节功能完全恢复后，做截骨术，由于髁上骨折多未累及骨骺，一般对骨骺发育不会有影响。等到儿童成年后再手术，手术侵袭大，固定困难，易发生骨不连和功能障碍。儿童在上学前手术为宜。肘关节内翻楔形截骨术有⒉种手术方法：肘外侧闭合楔形截骨矫正法和内侧开放楔形截骨矫正法(图4)。

图4 肘内翻楔形截骨矫正法

临床上常用肘外侧闭合楔形截骨矫正法，该方法简单、安全、截骨面对合稳定，常用双克氏针交叉固定（图5）和双螺丝钉钢丝固定，记忆合金骑缝钉内固定还可加压，使用方便，应用日渐增多。

图5 双克氏针固定，内翻矫正

根据术前设计的截骨平面和应切除的楔形底高度，在肱骨皮质骨上凿痕标记。楔形尖端应位于肱骨内缘外侧0.5cm处。一般在外上髁上2cm处截骨。将患肢伸直、旋后，在助手固定上臂下，术者逐渐外翻肘关节，以肱骨内侧保留的皮质骨为轴心，靠拢接骨面，于外侧髁向上内钻入克氏针，越过接骨面。直至针尖刚穿透近截骨段对侧骨皮质内固定；再在内侧髁部切小口同样斜向进针作交叉固定。钢针不可穿出骨外过多，以免损伤局部的血管和神经。

本文整理自：《实用创伤骨科手术学》

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